Глава IV. Рефлекторные нейродистрофические синдромы в области шеи

А. Шейные прострелы

Шейные прострелы - часто первые сигналы шейного остеохондроза. Они проявляются постоянными болями в шее или в виде приступов. Некоторые считают прострелами только остро возникающие боли^*. Указывалось на нередко отмечающееся усиление их при кашле, чихании, смехе, т. е. при толчкообразном повышении ликворного давления, что связывалось с корешковым характером симптома.

^* (Подостро возникающие и продолжительно существующие боли лучше обозначать как цервикальгию.)

Аналогичные болевые синдромы, развивающиеся на поясничном уровне, называют люмбосакральгиями или, если боли возникают остро, поясничным прострелом, люмбаго.

Боли при шейных прострелах бывают очень интенсивными, то "прокалывающими", "как удары током", "как удары молнией", то сверлящими, тупыми, но всегда они ощущаются в глубине шеи. Они появляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи. Боли усиливаются при попытках повернуться в постели. Некоторые больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять голову с подушки, на ощущение "кола" в шее. Другие, длительно страдающие шейными болями, жалуются на ощущение треска в шейных позвонках при движениях головы, они слышат этот треск и утверждают, что звук слышен и окружающим (в редких случаях этот треск действительно слышен на расстоянии). У многих наблюдаемых нами больных боли локализовались не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной областях.

С установлением роли дегенеративных изменений позвоночника в возникновении болевых синдромов представления о воспалительном характере процесса как единственной патогенетической причине большинства случаев прострелов устарели.

Миозит шейных мышц - редкая клиническая форма, отличающаяся наличием симптомов инфекционного заболевания с высокой температурой тела, изменениями со стороны крови и непродолжительностью течения. В большинстве же случаев шейных прострелов речь идет о другом заболевании, для которого характерно длительное течение месяцами и многими годами, с периодическими обострениями.

Barsony (1929) особую роль в развитии тугоподвижности шеи приписывал межпоперечным мышцам. При поражении корешка контрактура указанных мелких мышц, а также более массивных мышц шеи может быть обусловлена воздействием нервных импульсов, направляющихся главным образом по задним ветвям шейных нервов. В ответ на эти импульсы развивается рефлекторное мышечное напряжение в шейной области (Muntean, 11952; Pichler, 1959). В свою очередь напряжение мышц приводит к сдавлению проходящих в них нервных окончаний (Kuntz, 1945; Skillern, 1947). Это может послужить причиной болей и новых рефлекторных процессов. Движения головы, равно как и указанное напряжение шейных мышц, способствуют и компрессии корешка - уменьшаются размеры межпозвонкового отверстия (Duus, 1948).

Патологическая импульсация направляется не только к задним мышцам шеи, но и к глубоким мышцам, получающим ветви из шейного сплетения. Среди них выделяется передняя лестничная мышца, напряжение которой приводит к компрессии важных нервно-сосудистых образований.

В дальнейшем выяснилось, что в основе прострелов при остеохондрозе позвоночника лежит не просто поражение корешков и их мышечных ветвей. Прострелы могут долго существовать и без корешковых расстройств.

Semmes, Murphey (1943) первыми показали на хорошо верифицированных примерах, что шейные прострелы ("растяжение мышц шеи") предшествуют брахиальгиям при грыжах шейных дисков, подобно тому, как люмбаго предшествует ишиасу.

Charnley (1952) видел источник прострелов в самом диске. Для объяснения болей он привлекал факт легко возникающего набухания студенистого ядра. Отсюда, как он полагает, звучание сосудистого фактора, влияние холода и других раздражителей, действующих после некоторого латентного периода. Kuhlendahl (1955), Mathiash (1956) полагали, что периодически возникающие прострелы вызваны периодически "секвестрирующей" грыжей студенистого ядра. Hirsch (1948), вводя физиологический раствор в диск, вызывал у пациентов те же боли, которые они испытывали при спонтанно возникавших прострелах.

О том же писал De Seze (1949). Создалось впечатление, что источником боли действительно является сам по себе диск, его фиброзное кольцо ("дискальгия", по А. И. Осна, 1963).

Многими авторами, однако, подчеркивалось значение других структур позвоночника в возникновении шейного прострела. Roofe (1940), а позже Mathiash (1955), Janzen (1955) утверждали, что боль во время прострела обусловлена не сдавлением самого корешка грыжей диска, а раздражением желтых и задних продольных связок, а также периоста суставных отростков. Д. С. Губер-Гриц (1937, 1960), Tarsy (1953), Sicard, Lievre, Ledoux-Lebard

(1956) указывали на раздражение окончаний возвратного синувертебрального нерва Люшка в указанных фиброзных тканях позвоночника как на причину прострелов на поясничном уровне. Lindblom (1951) писал, что давление на связки лишь слегка болезненно, тогда как воспалительная реакция на выпадение студенистого ядра с во влечением в процесс нервов, сосудов, ганглиев вызывает значительную боль. Надо полагать, что нервные окончания в различных тканях позвоночника дают различной степени болевую реакцию. Так, например, отмечается удивительная скудность или даже полное отсутствие болевых и тонических симптомов при срединных грыжах шейных дисков или при срединных "шпорах" тел позвонков (Stookey, 1928-1940; Elsberg, 1931; Epstein и Davidoff, 1934; Bradford и Spurling, 1945; Kahn, 1947; Bucy, Heimburger и Oberhill, 1948; Spillane и Lloyd, 1957). Однако, так или иначе, источником болей являются фиброзные и мышечные ткани позвоночника. Zulch (1955) вызывал шейные прострелы химическим раздражением тканей в области остистых отростков и прекращал их новокаинизацией. На этом основании Zulch считает, что у больных остеохондрозом патологические импульсы следуют к мышцам шеи от связок и надкостницы позвоночника (передача по склеротомам).

О рефлекторных воздействиях на мышцы позвоночника можно судить по результатам имеющихся в литературе электромиографических исследований. Вне связи с проблемой дископатий интересные данные были получены Denslow и Clough (1941). Они исходили из известного ортопедам факта, что у некоторых лиц отмечается резистентность определенных периартикулярных тканей позвоночника к давлению. При электромиографическом исследовании здоровых людей с местным уплотнением спинальных мышц авторы выявили повышенную рефлекторную активность, которая по ряду признаков соответствовала рефлексу на растяжение, а по другим чертам - шейно-тоническим рефлексам. Однако асинхронная высокочастотная активность наблюдалась в мышцах данного сегмента и при полном расслаблении. Отсюда авторы заключили, что указанная активность связана с потоком афферентных импульсов, идущих от рецепторов капсул межпозвонковых суставов, сухожилий и связок данного уровня. В более поздней работе Denslow совместно с Korz и Krems (1947) детализировали вопрос о сегментарной возбудимости спинальных мышц в связи с различной активностью их при давлении на соответствующие остистые отростки.

Непосредственно в связи с проблемой патологии дисков подобные работы вел О. Старый (1955, 1956, Чехословакия). Исследуя биопотенциалы находящихся в состоянии контрактуры поясничных мышц на стороне корешкового синдрома и на противоположной стороне, он обнаружил нарушения координации: при наклоне туловища вперед величина потенциалов на больной стороне уменьшалась (парадоксальная фаза), а на другой стороне потенциалы оказывались высокими и частыми (положительная индукция). Иногда нарушение координации выражалось в иррадиации возбуждения на здоровую сторону: и на одной и на другой стороне регистрировалась высокая электромиографическая активность. Вытяжение позвоночника, т. е. выключение ноцицептивных импульсов, приводило к исчезновению патологической электрической активности.

Таким образом, в возникновении шейных прострелов играют роль как явления компрессии корешков, так и раздражения рецепторов тканей позвоночника. Во втором случае в ответ на раздражение рецепторов различных тканей позвоночника возникают мышечные напряжения и нейродистрофические изменения в местах прикрепления сухожильных и других фиброзных тканей к позвонкам. Вот почему прострелы - это не только дискальгия, это боль, исходящая не только из рецепторов фиброзного кольца диска, но и из рецепторов связок, сухожилий, надкостницы и других тканей позвоночника.

Из 300 наблюдавшихся нами больных шейным остеохондрозом лиц с шейными прострелами оказалось 189, или 63%. Учитывались боли в шее и контрактурные явления в этой области, выявленные не только в период об следования, но и в анамнезе. У 135 человек, т. е. в 45%, шейные прострелы были первым сигналом заболевания. Приведем характерное наблюдение.

Больной В., 45 лет, обратился по поводу возникших ночью болей в задних мышцах шеи, ощущения скованности в шейном отделе позвоночника. До того в течение 3 лет периодически появлялись приступы нерезких поясничных и шейных прострелов. Настоящий приступ связывал с неудобной ватной подушкой, на которой проспал 3 ночи в общежитии. Боли отдают "толчками" в затылочный бугор, в ушные раковины, усиливаются при глотании ("искры из глаз летят"), при кашле, чиханье, во время отрыжки, когда оступается. "Впечатление, что шею сжали клещами и держат, да еще изнутри что-то толкает, выворачивает". Не может найти удобного положения, но держит голову чуть наклоненной вперед и влево. Совершенно невозможны вращательные движения головы, остальные - в пределах не более 5°. При попытке вращательных движений появляются резкие боли в затылке. Вытяжение по Бертши приводит к исчезновению болей, а по окончании процедуры она возобновляется.

Болезненны остистые отростки C_VI и C_VII, точка позвоночной артерии слева. С двух сторон болезненны надэрбовские точки и верхние точки Эрба, причем при надавливании слева боль отдает в симметричную точку. Слева болезненна передняя лестничная мышца. Слева гипотрофичен верхний край трапециевидной мышцы. Четкая, хотя и легкая, гипотрофия возвышения мизинца и отводящей мышцы мизинца. Сила этой мышцы несколько снижена. Сила сжатия кисти по динамометру: слева 45 кг, справа 48 кг. Сухожильные рефлексы на руках повышены, слева снижен стилорадиальный рефлекс. Выражение лица страдальческое, терпелив, но настойчиво просит о помощи.

На рентгенограммах: нет шейного лордоза, диск C_V-VI несколько уплощен, противолежащие передние углы чуть вытянуты вперед. На прямом снимке заметен легкий сколиоз выпуклостью влево. Заострен и слегка отклонен в сторону левый крючковидный отросток C_VI. На косых снимках унковертебральный артроз C_V-VI и C_III-IV.

Лечение вытяжением петлей Глиссона (8 кг) в положении сидя. Первый день - по 10 минут 2 раза в день. Во время процедуры боли I полностью прекращаются. В момент внезапного прекращения тяги появились резкие боли. При следующих процедурах прекращение тяги производилось исподволь. В тот же день в верхние отделы трапециевидных мышц введено с каждой стороны по 3 мл 2% раствора новокаина. После первого дня лечения спал спокойнее. В течение 3 дней пребывания в отделении лечился вытяжением петлей Глиссона (8 кг) по 2 раза в день, со 2-го дня - по 10 минут. Выписан со значительным улучшением. Стал спать, исчезли боли, голову стал держать прямо.

В период 5-месячного наблюдения за больным приступы болей не повторялись. Чувствовал себя хорошо. Временами испытывал чувство некоторой неловкости в надплечьях.

Шейный прострел у данного больного обусловлен шейным остеохондрозом. Болевой синдром сопровождается как контрактурными явлениями в мышцах (резкое ограничение объема движений в шее), так и дистрофическими изменениями в местах прикрепления фиброзных тканей к позвонкам, что сказывается болезненностью соответствующих точек. Корешковые симптомы не выявляются на данном этапе. Имеются только негрубые симптомы поражения нижнего ствола плечевого сплетения слева за счет сдавления его напряженной и болезненной лестничной мышцей.

Значение раздражения рецепторов фиброзных тканей позвоночника в возникновении мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений в области шеи может быть иллюстрировано также следующим примером.

У больной Н., 54 лет, с рентгенологически подтвержденным остеохондрозом C_VII-D_I, D_II-D_III и туберкуломой корня левого легкого после операции удаления левой грудной железы стали повторяться жестокие шейные прострелы с болями в области шеи слева и болезненностью типичных для шейного остеохондроза болевых Точек. Источником этих болей являлись, таким образом, не только патологически измененные ткани позвоночника, но и ткани кожи и легкого. Давление на остистые отростки верхнегрудных позвонков вызывало местную боль и боль в руке и шее слева. Остеохондроз позвоночника не проявлялся корешковыми нарушениями, но не проявлялся и прострелами до появления дополнительного источника - Рубцовых изменений в области груди. Роль позвоночника не вызывала сомнений. При электромиографическом исследовании мышц шеи до и в момент давления на остистые отростки в левой трапециевидной и в левой передней лестничной мышцах возникала патологическая активность уреженного (первого) типа - 60 мкв.

Таким образом, раздражение рецепторов позвоночника в условиях патологического их состояния способно вызвать рефлекторные тонические реакции мышц, равно как и реакции болевые. В осуществлении рефлекторных механизмов ряда феноменов при шейном остеохондрозе играют роль симпатические аппараты. На симпатический характер болей при шейных прострелах указывал Janzen (1955). Он считал, что при патологии поясничного отдела позвоночника, где нет позвоночной артерии, нет и соответствующей симпатической окраски болей. Болезненность точки позвоночной артерии у многих больных шейным остеохондрозом является также подтверждением роли симпатического позвоночного нерва в сложной картине шейных прострелов. Она отмечена у 79 из 189 больных с шейными прострелами.

Следует учитывать также боли в мышцах шеи, связанные с узелками Корнелиуса и Мюллера. Эти мышечные изменения у больных шейным остеохондрозом являются, естественно, выражением не "миозита", а нейродистрофических изменений. Некоторые авторы предпочитают термин миальгии шейных мышц. Такие "миальгии" Metz (1955) отметил среди больных шейным остеохондрозом в 56%.

Все изложенное показывает, как велика роль патологии соединительнотканных (и мышечных) образований в формировании шейных прострелов. Однако "склеротомная" компонента в патогенезе прострелов является не единственным, а лишь одним из нескольких патогенетических факторов данного синдрома. Характерная для нейродистрофических изменений в области фиброзных тканей болезненность некоторых типичных точек на шее встречается у больных с прострелами не чаще, чем у остальных обследованных больных (табл. 6).

Таблиц а 6. Болевые точки у больных с прострелами и у больных без прострелов

Статистическая обработка данных табл. 6 показывает, что остистые отростки и передняя лестничная мышца болезненны почти одинаково часто в одной и другой группе (Р>0,05). Точки же позвоночной артерии и паравертебральные оказываются даже более часто болезненными у больных без прострелов (различие является достоверным, Р соответственно <0,05 и <0,01). Это говорит о том, что прострелы - не единственное выражение нейродистрофического процесса в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. С другой стороны, нельзя судить о бывшем в анамнезе простреле по выраженности ряда болевых точек в области шеи в момент обследования. В число 189 обследованных вошли больные не только с наличием шейных прострелов, но и те больные, у которых ранее в течение заболевания имелись прострелы. Боли в шее после периода прострела проходят. Уменьшается или исчезает и болезненность. Ограничение же движений в шее после этого остается (Brain, Nortfield и Wilkinson, 1952). Из 189 наблюдаемых нами больных с прострелами ограничение подвижности шеи отмечено у 110 человек, т. е. в 58,3%.

Итак, шейные прострелы нередко сочетаются и патогенетически связаны с корешковой компрессией. Они нередко усиливаются под влиянием тех же раздражений (кашель, чиханье и пр.), которые усиливают корешковые симптомы. Но в течение длительного периода они могут существовать независимо от корешковой компрессии или предшествовать ей, будучи проявлением такой стадии патологии диска, которая еще не сказывается сдавлением корешка. Сам по себе диск (его фиброзное кольцо) и Другие фиброзные ткани шейного отдела позвоночника в определенных условиях являются важнейшим источником болей в шее, источником рефлекторных нейродистрофических и мышечно-тонических изменений. Дистрофические и тонические нарушения одной из шейных мышц - передней лестничной - лежат в основе соответствующего синдрома - синдрома передней лестничной мышцы.