Б. Синдром передней лестничной мышцы

Нижний первичный ствол плечевого сплетения, а также подключичная артерия могут подвергаться продолжительной травматизации шейным ребром и напряженной передней лестничной мышцей.

По нашим данным добавочное ребро C_VII встречается весьма часто у больных шейным остеохондрозом (в 6%).

Детальное описание клинической картины шейного ребра относится к 1905 г. (Murphey). Этому вопросу посвящена большая литература (В. А. Грубер, 1869; И. К. Спижарный, 1901; А. А. Смирнов, 1924; Я. С. Сотников, 1924; Adson и Coffey, 1927; А. Д. Сурков, 1927, 1929; П. Н. Булгаков, 1928; В. П. Мануйлов, 1928; И. М. Яхнич, 1934, и др.).

Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% людей с наличием шейных ребер, обычно в возрасте после 18-20 лет в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов. По материалам нервной клиники Новокузнецкого ГИДУВ, клиническое значение шейных ребер выявляется чаще всего в возрасте 40-50 лет, когда присоединяются явления остеохондроза (И. П. Кипервас и И. Р. Шмидт, 1965). Указывают на то, что массивный поперечный отросток C_VII - короткие шейные ребра - чаще сказывается клинически, чем длинное добавочное ребро. Считали, что симптоматика обусловлена натяжением, "ангуляцией" нижнего первичного ствола плечевого сплетения или подключичной артерии над добавочным ребром - подобно натяжению струны скрипки над "кобылкой". При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к I ребру, а к добавочному шейному ребру. Между шейным ребром и мышцей сдавливаются указанные мягкие образования.

Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи часто являются как бы продолжением шеи. Это придает им "тюленеподобный" вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра складывается из парестезии в руке, побледнения, похолодания кисти, иногда отека ее, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти, нередко отмечается аневризма подключичной артерии. Adson и Coffey предложили вместо сложной операции удаления шейного ребра значительно более простое вмешательство для декомпрессии подключичной артерии и плечевого сплетения, а именно: перерезку передней лестничной мышцы.

В 1934-1937 гг. Naffziger сообщил о благоприятном результате скаленотомии у больных брахиальгией при отсутствии шейного ребра. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы или о синдроме Нафцигера.

8 1938 г. этот же автор совместно с Grant сообщил уже о 9 больных, оперированных им, и 51 наблюдении из литературы: у всех при отсутствии шейного ребра были симптомы, характерные для этой аномалии.

Клинические особенности синдрома передней лестничной мышцы определяются в первую очередь характерными анатомическими взаимоотношениями (рис. 37).

Рис. 37. Отношение передней лестничной мышцы к некоторым нервам и сосудам. 1 - поперечный отросток C_V; 2 - подключичная артерия; 3 - внутренняя грудная артерия; 4 - подключичная вена

Передняя лестничная мышца направляется косо вниз и вперед. Она начинается от поперечных отростков C_III-VI позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, располагается подключичная вена.

Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием мышцы. Плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничными мышцами. Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола сплетения, образованного из корешков C₈-D_I. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая I ребро, где он может растянуться и подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и костью. Передняя лестничная мышца и длинная мышца шеи вместе с куполом легкого образуют треугольник с вершиной на уровне поперечного отростка C_VI и основанием в области купола легкого.

Клиническая картина поражения нервных и сосудистых структур при сдавлении их патологически напряженной передней лестничной мышцей весьма разнообразна. По данным Naffziger (1937), Naffziger и Grant (1938), Judovich и Bates (1954) и др., она представляется следующим образом. Больной жалуется на чувство тяжести и боль в руке. Боль может быть легкой, ноющей, но может быть и крайне резкой, вплоть до ощущения "отрывающейся" руки. Боль усиливается нередко в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боли усиливаются также при отведении руки (при бритье, рисовании и пр.). Отмечаются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Нет сомнения, что многие симптомокомплексы, связанные патогенетически с патологией передней лестничной мышцы, в прошлом относились к различным нозологическим единицам "утренние онемения" (Putnam, 1880), ночные параличи (Mitchell, 1881), акропарестезии (Schultze, 1893), статическая парестетическая брахиальгия и ночная дизестезия рук (Wartenberg, 1936, 1957), ночная брахиальгическая парестезия (Schulte. Цит. по Dims, 1948), синдром шейно-спинального выхода Нельсона (Nelson, 1957).

Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипальгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечается припухлость надключичной ямки, болезненность передней лестничной мышцы. Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Гипотрофия мышц кисти выражена главным образом в зоне гипотенара. Слабость руки может быть резкой, по динамометру - до 0. Это, однако, не истинный паралич, так как с исчезновением сосудистых нарушений и боли (после новокаинизации передней лестничной мышцы) исчезает и слабость руки. На пораженной стороне уменьшена амплитуда артериальных осцилляции. Амплитуда осцилляции, равно как и артериальное давление на руке, может претерпевать изменения под влиянием напряжения передней лестничной мышцы, например, при отведении головы в здоровую сторону. Со стороны кисти отмечается припухлость, цианотичность или бледность, изменение (чаще понижение) кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти.

Заболевание нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах, оно возникает и при непосредственной травме мышцы, при наследственных вариациях развития мышцы.

Изменению позы в связи с асимметричным развитием тела или другими причинами придавал значение Jansen (1949).

Последний указывал также на роль верхушечного туберкулеза и плеврита в возникновении местных изменений со стороны лестничных мышц. Ochsner, Gage и De Bakey (1935) при гистологическом исследовании участков передней лестничной мышцы установили, что у больных с синдромом Нафцигера имеется атрофия мышечных пучков с разрастанием соединительной ткани.

При диагностике синдрома передней лестничной мышцы следует дифференцировать его с некоторыми болевыми синдромами, возникающими при травмах, при чрезмерной ротации плеча и отведении его кнаружи. В частности, в этих условиях между передней лестничной мышцей и ключицей может оказаться зажатой подключичная вена. Такое же поражение вены может произойти и при сдавлении ее между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. Вследствие этого происходит повреждение интимы, а иногда тромбоз вены. Развивается околососудистая фиброзная ткань. Все это составляет сущность синдрома Педжета - Шреттера, привлекающего внимание хирургов (Б. Ф. Соколовский, 1961; В. С. Савельев и Э. П. Думпе, 1963, и Др.)- Синдром сводится к отеку и цианозу руки, к болям в ней, особенно после резких непривычных движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных стволов.

Хотя передняя лестничная мышца и имеет некоторое отношение к данному синдрому, этот последний значительно отличается от синдрома передней лестничной мышцы. При синдроме Педжета - Шреттера на передний план выступают нарушения венозного кровообращения в области руки - в этом и состоит основная патогенетическая сущность его.

Иногда приходится дифференцировать синдром передней лестничной мышцы и с другим синдромом. У людей, длительно работающих с поднятыми вверх руками (маляры и др.), длительно находящихся в положении с отведенной рукой, натягивается сухожилие малой грудной мышцы. В этих условиях ангулируются подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются, перегибаясь через сухожилие этой мышцы, развивается синдром малой грудной мышцы (subcoracoid - pectoralis minor syndrome; Wright, 1945). Возникают боли в мышцах грудной клетки и в лопатке, парестезии в пальцах руки, трофические нарушения. При подъеме и отведении руки может исчезнуть пульс. Сухожилие малой грудной мышцы болезненно.

Патогенез синдрома передней лестничной мышцы весьма сложен. Сущность отдельных симптомов остается не выясненной до конца.

Представляет определенный интерес анализ симптома припухлости в области надключичной ямки, который мы 1 встречали на стороне синдрома шейного остеохондроза у 51 из 300 больных. Хирург Г. П. Ковтунович (1953) заинтересовался этим феноменом. Больные иногда расценивают эту припухлость как опухоль. В одном случае эта опухоль была удалена хирургическим путем. При гистологическом исследовании была выявлена только неизмененная жировая клетчатка. Обследовав 10 человек старше 35 лет с припухлостью такого рода, Г. П. Ковтунович пришел к заключению, что "псевдоопухоль" связана с лимфостазом в крупных лимфатических стволах, а может быть и в соустьях с венами. Автор не сообщает, были ли у обследованных им больных брахиальгии или другие проявления шейного остеохондроза. Можно предположить, что по крайней мере у части из них такая связь существовала. Не удивительно, что все пациенты были старше 35 лет. Мы могли убедиться, что припухлость надключичной ямки сочетается с болезненностью передней лестничной мышцы (и с напряжением ее) слишком часто, чтобы это было простым совпадением - у 40 из 51 больного.

Гипотрофию гипотенара, гипальгезию и парестезии по ульнарному краю кисти и предплечья связывают с компрессией нижнего первичного ствола плечевого сплетения, а вегетативные нарушения - с компрессией подключичной артерии и раздражением симпатических волокон артерии и плечевого сплетения (Stopford и Telford, 1919-1920; Adson и Coffey, 1927).

В течение ряда лет патология передней лестничной мышцы рассматривалась изолированно как местный процесс, вне рефлекторных воздействий на лестничную мышцу и вне раздражения ее при поражении шейных корешков. Между тем, иннервируемая корешками C₃-C₇, она легко приходит в состояние тонического напряжения при раздражении этих корешков - легче и в большей степени, чем другие мышцы шеи, что было показано нашими электромиографическими исследованиями. Часто приводились описания больных с грыжами шейных дисков C_V-VI и C_VI-VII с наличием симптомов, относящихся якобы к корешку C₈ (а не к нижнему стволу плечевого сплетения). Эти факты не находили объяснения или же объяснения были неудовлетворительными.

Картина разъяснилась, когда было установлено, что у больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюдаются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола сплетения, но и компрессионные корешковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом (Spurling и Scoville, 1944; Kristof и Odom, 1947; Junge, 1952; Judovich и Bates, 1954; Я. Ю. Попелянский, 1959). При разграничении симптомов корешковой компрессии и компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц надо учитывать следующее дифференциально-диагностическое соображение. Спастически сокращенная при ее раздражении передняя лестничная мышца должна вызвать ряд патологических проявлений, если повернуть голову в противоположную сторону: из-за растяжения пораженной мышцы. В этих условиях подключичная артерия сдавливается между лестничной мышцей и I ребром. Поворот же головы в сторону пораженной мышцы не может вызывать этих симптомов. Если поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме C₆ И C₇, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли должны быть объяснены за счет компрессии корешков C₆ или C₇. То же относится и к корешку C₈, хотя дифференциация в этом случае труднее: симптомы поражения нижнего ствола плечевого сплетения - это симптомы, отмечаемые и при поражении корешка C₈. Кроме указанных выше отличительных признаков, следует учесть, что зона гипальгезии при компрессии корешка C₈ простирается высоко - до шеи, чего не бывает при синдроме передней лестничной мышцы. Имеет значение и то, что синдром передней лестничной мышцы отличается большей выраженностью вазомоторных явлений в руке. Важное значение при указанной дифференциации имеет, естественно, проба с новокаинизацией передней лестничной мышцы (Gage, 1939). (Технику новокаинизации мышцы см. рис. 21, глава III.) При синдроме лестничной мышцы уже на 2-3-й минуте после блокады исчезают боли и парестезии. Сила в руке нарастает, кожная температура меняется в сторону нормализации (чаще повышается), изменяются осцилляции. Если вся клиническая картина обусловлена только патологическим напряжением мышцы, после новокаинизации ее исчезают почти все симптомы, особенно в свежих случаях. Если же синдром передней лестничной мышцы является "вторичным", обусловленным поражением корешка или рефлекторным воздействием на мышцу из другого патологического очага, то после новокаинизации остаются симптомы основного заболевания. Приводим характерное наблюдение.

Больной К., 34 лет, страдает нижнешейным остеохондрозом, заднебоковой грыжей диска C_VI-VII слева, компрессией корешка C₇ слева. Синдром передней лестничной мышцы.

Обратился 14/VI 1956. До этого времени в течение 5 лет периодически повторялись стреляющие боли в левом надплечье, больше по ночам и при движении в плечевом суставе. Ночью при сильных болях испытывает императивные позывы к мочеиспусканию. В последние дни - ощущение онемения II и латерального края III пальца левой кисти. Пять ночей не спит из-за болей в левом плече.

Объективно: положение головы вынужденное, поворачивает ее вместе с туловищем. Она несколько наклонена на правое плечо. Напряжена верхняя часть правой трапециевидной мышцы, но в значительно большей степени напряжены трапециевидная, группа лестничных мышц и мышца, поднимающая лопатку слева. Резко ограничен поворот и наклон головы налево. Менее ограничены движения назад и вперед. Значительно понижена сила трехглавой мышцы. Эта мышца, а также большая круглая мышца дряблы на ощупь. Гипотрофична мускулатура тенара и первого межкостного промежутка. Сила сжатия справа - 45 кг, слева - 30 кг. На фоне равномерной гиперрефлексии отмечается резкое снижение рефлекса с левой трехглавой мышцы. Крайне болезненны слева точка Эрба, надэрбовские точки, передняя лестничная мышца, клювовидный отросток.

Левая кисть несколько отечна, бледно-синюшна. Гипестезия в зоне радиального края ладони, особенно грубо в зоне II-III пальцев и вверх по предплечью (зона C₇).

При рентгенографии выявлен кифоз на уровне C_V-C_VI-C_VII. Резко уплощен диск C_VI-VII, противолежащие замыкательные пластинки утолщены, имеются задние и передние экзостозы противолежащих углов тел. Все эти явления в меньшей степени выражены на уровне C_V-VI. На прямом и косых снимках определяется унковертебральный артроз C_VI-VII, грубее слева и легкий унковертебральный артроз C_V-VI слева. Выраженный нижнешейный спондилоартроз, наиболее грубый в области C_V-VI.

Больному введено 2 мл 2% раствора новокаина в левую переднюю лестничную мышцу. Через 2 минуты стало легче производить движения в руках, уменьшилась боль. Появилось ощущение потепления левых II и III пальцев ("они отошли"). Сила осталась прежней - 30 кг. Чувствительность без перемен. Палец несколько порозовел. Стали мягче мышцы шеи слева. Наклоны головы стали менее болезненными, объективно увеличился лишь объем поворота влево.

Через два дня, 16/VI 1956 г., почти исчезло ощущение онемения в III пальце, исчезла отечность и синюшность кисти. Стал спать. Повторная инфильтрация новокаином передней лестничной мышцы.

25/VI 1956 г. произведена очередная инфильтрация мышцы. К 28/VI боль в плече уменьшилась. Стало исчезать ощущение онемения и по наружному краю II пальца. Испытывает тупую боль в нижнешейном отделе позвоночника. Спит лучше. Очередная инфильтрация 2/VII. Спит хорошо. Болей почти нет. Ощущение онемения лишь в кончике II пальца.

24/XI никаких жалоб. Остается только ощущение онемения II пальца левой руки. Здесь же гипальгезия.

Больной вызван через 4 года, 31/Х 1960 г. Сообщил, что в 1957 г. в течение месяца беспокоили боли в правой руке. С тех пор чувствует себя хорошо, много занимается физкультурой, плавает. Болей не испытывает. Только при ношении больших тяжестей в руках испытывает ноющую боль в области нижнешейных позвонков. Остается ощущение онемения в кончике II пальца левой руки. При осмотре мышцы надплечья, плеча и предплечья развиты хорошо. Кожа левого тенара более морщиниста, чем на правой руке, дрябловата мускулатура тенара и первого межкостного промежутка левой руки. Чуть снижена сила разгибателей левой руки. Легкая, но четкая гипальгезия во II пальце и во всей зоне C₇ слева. Гиперрефлексия на ногах.

Таким образом, у описанного больного расслабление передней лестничной мышцы привело к значительному улучшению: исчезли некоторые вегетативные симптомы (синюшность и припухлость кисти), уменьшились боли, изменились характер и зона парестезии. Гипальгезия же, двигательные нарушения и изменения рефлексов - симптомы выпадения со стороны корешка C₇ - остались. Они даже обнаруживают тенденцию к нарастанию в течение следующих 4 лет. Они, следовательно, обусловлены непосредственным поражением корешкового нерва. Однако корешковое поражение усугубляется включением в патологический процесс нового звена - синдрома передней лестничной мышцы. Вот почему после новокаинизации этой мышцы уменьшились и корешковые боли. Подобного рода явления некоторые авторы отмечали и после скаленотомии вследствие исчезновения сколиоза: со снятием мышечного напряжения увеличивалось расстояние между позвонками (Young, 1945; Shenkin, 1951).

А. И. Арутюнов и М. К. Бротман (1960) оспаривают принадлежность некоторых симптомов, описанных в нашей работе (1959), к синдрому передней лестничной мышцы. По их мнению, в этот синдром не должны быть включены кривошея, "шейные позвоночные феномены", боли в лопатке и плечевом поясе. Если в клинической картине имеются указанные симптомы, они обусловлены исключительно, по мнению А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана, патологией дисков, первичной компрессией корешков и раздражением звездчатого узла, а не изменениями со стороны передней лестничной мышцы.

Следует признать, что, если бы мы руководствовались одними только дидактическими соображениями, мы должны были бы согласиться с указанными критическими замечаниями. Они верны в отношении "первичного" синдрома передней лестничной мышцы, синдрома, выступающего в "чистом" виде. Однако синдром передней лестничной мышцы не ограничивается картиной сдавления нервно-сосудистых образований, он значительно сложнее. Заметим, что упомянутые критические замечания адресованы по существу Нафцигеру, который все перечисленные симптомы включил в синдром лестничной мышцы. А. И. Арутюнов и М. К. Бротман полагают, что после новокаинизации исчезают лишь симптомы сдавления нижнего первичного ствола сплетения и подключичной артерии: они-то единственно и были обусловлены синдромом передней лестничной мышцы. Против этого говорят приведенные выше литературные данные (Young, Shenkin), а также анализ приведенного нами наблюдения. Главное, однако, заключается в другом. Для оценки клинической картины, обозначаемой как синдром передней лестничной мышцы у больных шейным остеохондрозом, следует учесть, что поражение этой мышцы не является изолированным симптомом. Оно является по существу составной частью синдрома поражения нижних мышц шеи. Болезненность верхних отделов передней лестничной мышцы (надэрбовские точки) в такой же мере указывает на заинтересованность ее, как и болезненность нижней части мышцы, - это признаки нейродистрофических нарушений в местах прикрепления мышц к костным выступам.

В. С. Марсова (1935) при описании различных патологических состояний мышц подчеркивала преимущественное поражение тех отделов их, которые расположены ближе к сухожилиям. Неудивительно поэтому, что лестничная мышца наиболее болезненна в самых нижних отделах ее, а также в самых верхних отделах - в области надэрбовских точек. Таким образом, некоторые "шейные позвоночные феномены", в частности, в области надэрбовских точек, неизбежны при данном синдроме. Но такие же нейродистрофические нарушения у больных шейным остеохондрозом мы наблюдаем и в области плечевого пояса и лопатки. Мы убеждаемся, таким образом, что практически синдром передней лестничной мышцы редко бывает "первичным", он обычно входит в ансамбль других рефлекторных нейродистрофических феноменов. Нельзя не согласиться с Judovich и Bates (1954), приводящими большой перечень патологических процессов, которые могут вызвать рефлекторно напряжение передней лестничной мышцы. Сюда относятся интраспинальные опухоли, воспалительные и опухолевые поражения позвоночника, поражение C₄-C₇ корешков, раздражение диафрагмального нерва, инфаркт миокарда. Сюда относится и обызвествление надостной мышцы (Bishop, 1939).

Как было показано выше, мы наблюдали появление патологической электрической активности передней лестничной мышцы при давлении на остистые отростки. Таким образом, и позвоночник может стать источником рефлекторных изменений со стороны передней лестничной мышцы. Очень трудно отделить рефлекторные нейродистрофические изменения в передней лестничной мышце от наблюдающихся у тех же больных дистрофических изменений в области позвоночника - от "шейных позвоночных феноменов", от напряжения других мышц при шейных прострелах и от других рефлекторных синдромов шейного остеохондроза.

Гистотопографические и макро-микроскопические исследования нашего сотрудника И. П. Киперваса показали, что и механические воздействия спастически сокращенной передней лестничной мышцы на нервные образования сложнее, чем это представлялось до сих пор. Мышца обильно связана со многими фасциальными влагалищами, пронизываемыми нервами. Перемещение мышцы и близ расположенных фасциальных влагалищ способствует натяжению многих нервных стволиков. Некоторые из этих нервов пронизывают переднюю лестничную мышцу. Наблюдались, в частности, анастомозы диафрагмального и пятого шейного нервов, которые пронизывали мышцу.

Из 300 больных шейным остеохондрозом синдром передней лестничной мышцы в выраженной форме отмечен нами у 68 больных. Это были лица, у которых наряду с шейными позвоночными нарушениями и с болезненностью передней лестничной мышцы отмечались сосудистые нарушения руки, симптомы со стороны нижнего первичного ствола плечевого сплетения. У всех состояние улучшалось после новокаинизации передней лестничной мышцы. Впрочем, последняя особенность относится и к ряду больных, не обнаруживающих всех типичных черт синдрома и не включенных в данную группу.

Заинтересованность передней лестничной мышцы, в частности болезненность ее, - очень распространенное явление среди больных шейным остеохондрозом. Мы отметили этот симптом более чем у половины наблюдаемых нами больных - у 153 человек. Интересно, что в большинстве случаев у этих же больных были болезненны и надэрбовские точки (123 человека), и верхняя точка Эрба (125 человек). Из 79 больных с синдромом плече-лопаточного периартрита болезненность передней лестничной мышцы отмечена у 52 человек. Из 126 человек с болезненностью надмыщелков плеча болезненность передней лестничной мышцы обнаружена у 102 человек. Все это указывает на то, что поражение лестничной мышцы - лишь одно из проявлений рефлекторных нейродистрофических изменений в местах прикрепления мышц к костным выступам в области шеи, плечевого пояса и руки. Связанные с этим контрактурные явления присущи не только передней лестничной, но и другим мышцам шеи. Однако анатомические особенности передней лестничной мышцы и ее отношения к нервным и сосудистым структурам делают эту мышцу особенно важной в формировании ряда вторично возникающих патологических нарушений. Нарушения эти приурочены не только к кисти, они вовсе не ограничиваются изменениями в чувствительной и двигательной сферах в области гипотенара и мизинца. Вегетативно-сосудистые изменения в связи с воздействием на подключичную артерию и ее симпатическое сплетение объясняют и боли в области грудной клетки. Кардиальгии в таких случаях связаны, как мы полагаем, с вазомоторикой внутренней грудной артерии, отходящей от подключичной артерии (см. рис. 37). То же касается и вегетативно-сосудистых симптомов со стороны позвоночной артерии, тоже отходящей от подключичной артерии. Синдром позвоночной артерии нередко сочетается с синдромом передней лестничной мышцы. Возможна и ангуляция аномально расположенной позвоночной артерии между передней лестничной мышцей и I ребром, что сказывается грубыми нарушениями кровообращения в этой артерии: супраклавикулярный шум, кохлео-вестибулярные нарушения (Powers, Drislane, Nevins, 1961). Но и этим не ограничивается синдром передней лестничной мышцы.

Напряженная передняя лестничная мышца, как показали наши электромиографические исследования (1961), оказывает не только механическое воздействие на нервные и сосудистые структуры. Будучи широким полем проприоцепции, она является и источником патологической импульсации, которая рефлекторно вызывает ряд изменений на расстоянии. Напряжение этой мышцы сказывается, в частности, на электроактивности мышц, не иннервируемых нижним стволом плечевого сплетения (дельтовидной, трапециевидной). Напряжение этой мышцы сказывается также и на электроактивности мышц противоположной руки. Эти рефлекторные тонические влияния на отдаленные мышцы исчезали после новокаинизации передней лестничной мышцы. Следовательно, последняя (ее проприоцепторы) является источником указанных рефлекторных влияний. О том же свидетельствует лечебный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы у больных плече-лопаточным периартритом. Под влиянием указанной процедуры у них уменьшаются мышечно-контрактурные явления в области плечевого сустава.

В настоящее время проводимое аспирантом И. П. Кипервасом исследование вегетативно-сосудистых изменений при синдроме передней лестничной мышцы подтвердило рефлекторный характер и многих сосудистых изменений. Эти рефлекторные воздействия, идущие с мышцы на сосуды, осуществляются по механизму так называемых моторно-висцеральных рефлексов (М. Р. Могендович, 1957). Рефлекторный характер реакций такого рода у больных шейным остеохондрозом подчеркивался нами неоднократно (Я. Ю. Попелянский, 1960, 1961, 1962; И. Б. Гордон и Я. Ю. Попелянский, 1960).

Проприоцепторами богаты не только мышцы, но и их сухожилия в периартикулярных областях шеи, руки, в особенности в области плечевого сустава. Отсюда роль рывковых движений руки как источника проприоцептивной импульсации. Периартикулярные ткани в местах прикрепления к костным выступам являются, с одной стороны, "адресатом", куда направляются патологические импульсы из пораженного позвоночника и корешков. Эти же ткани, с другой стороны, являются источником патологических импульсов, направляющихся к соответствующим сегментам спинного мозга и к шейным позвонкам. О роли проприоцептивных импульсов в развитии некоторых вегетативно-сосудистых проявлений остеохондроза мы судили по ряду клинических примеров: сосудистые изменения со стороны руки и сердца под влиянием мышечной деятельности. О роли тех же импульсов говорят и результаты электромиографического исследования мышц руки до и после новокаинизации передней лестничной мышцы.

Таким образом, передняя лестничная мышца играет важную роль в развертывании ряда патологических проявлений при шейном остеохондрозе. Будучи одной из мышц, непосредственно прикрепляющихся к позвоночнику, она при шейном остеохондрозе вовлекается нередко в нейродистрофический процесс, поражающий диски и позвонки. Мышца при этом напрягается, вызывая как механическое воздействие на нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию, так и рефлекторное воздействие на различные сосуды и мышцы. Само по себе напряжение передней лестничной мышцы является составной частью синдрома напряжения многих мышц шейной области - синдрома шейных прострелов в широком смысле этого понятия.