А. Плече-лопаточный периартрит

Вертикальное положение тела в связи с очеловечиванием обезьяны определило ряд функционально-анатомических особенностей плечевого сустава по сравнению с другими суставами организма. Отсюда и своеобразие патологии этой области тела.

Развивающиеся в периартикулярных тканях плечевого сустава возрастные дегенеративные изменения форсируются вследствие выраженности и своеобразия нагрузок, а также вследствие падающих на этот сустав микро- и макротравм.

Возникающие рефлекторные и присоединяющиеся реактивные воспалительные изменения проявляются в виде плече-лопаточного периартрита.

Плечевой сустав (рис. 38) - это самое свободное из всех сочленений человеческого тела, так как поверхность головки плеча и поверхность сочленовной ямки лопатки сильно различаются в величине. Капсула же очень просторна и не напряжена. Она сама по себе весьма тонка, но почти везде подкрепляется вплетающимися в нее волокнами сухожилий ряда мышц. Над капсулой сустава снаружи расположен акромиальный отросток лопатки, спереди - клювовидный отросток ее. Между этими отростками над капсулой сустава натянута клюво-акромиальная связка: образуется как бы крыша над капсулой плечевого сустава. Когда же плечо отводится в сторону, поднимаясь вверх во фронтальной плоскости, под "крышу" уходят и бугорки плеча. Пределы этой "крыши" расширяются нижней поверхностью дельтовидной мышцы.

Рис. 38. Фронтальный распил плечевого сустава (схема по Л. И. Крупко, 1959). 1 - полость плечевого сустава; 2 - субакромиальная сумка; 3 - связочно-сухожильный участок капсулы; 4 - глубокий листок фасции дельтовидной мышцы; 5 - дельтовидная мышца; 6 - лопатка

Таким образом, имеются два слоя анатомических образований: сверху - дельтовидная мышца, акромион, клювовидный отросток и связка, снизу - капсула сустава и бугорки плеча. Между этими двумя слоями, как и между всякими другими подвижными анатомическими образованиями, существует слизистая сумка.

Для понимания генеза болевых и контрактурных феноменов при плече-лопаточном периартрите следует рассмотреть анатомические отношения, складывающиеся при отведении руки в сторону и поднятии ее кверху. Это движение не под силу одной дельтовидной мышце. При нем большой бугорок и соответствующий участок капсулы сустава подходят под акромион и клюво-акромиальную связку. Неизбежно должно возникнуть трение участка капсулы об акромион и клюво-акромиальную связку. Это сдавление и трение умеряются субакромиальной сумкой, при патологии которой может возникнуть дефект капсулы.

Вторым, чрезвычайно важным фактором, делающим возможным беспрепятственное отведение руки, поднятие ее кверху и предотвращающим удар бугорка плеча об акромион, является действие надостной мышцы. Она приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая точку опоры (вращения) для головки плеча. Только после этого дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости.

Иннервация суставной капсулы идет из тех же источников, из которых иннервируются мышцы, чьи сухожилия вплетаются в эту капсулу.

Возрастные изменения капсулы плечевого сустава, согласно анатомическим данным И. Л. Крупно (1959), сводятся к ее истончению, разволокнению с образованием щелей, особенно у большого бугорка плеча, к отложению извести в ней, деформирующим изменениям на площадках акромиального, клювовидного отростков и большого бугорка плечевой кости. Наружная стенка субакромиальной сумки, покрывающая нижнюю поверхность акромиального отростка и клюво-акромиальную связку, бывает стертой и даже сама связка в нижней своей поверхности - разволокненной. Все эти изменения обнаруживаются почти постоянно на препаратах трупов лиц, умерших в возрасте от 40 лет и старше. Микроскопические возрастные изменения в связочно-сухожильном участке капсулы начинаются с набухания коллагеновых волокон и их разволокнения. Разволокнение усиливается с годами, волокна истончаются или же в них наступает гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением.

Кроме фиброзных инволютивных и реактивно-воспалительных изменений в области периартикулярных тканей, в них нередко отмечается отложение солей. Пока локализация очагов обызвествления основывалась на одних рентгенографических данных, их связывали с субакромиальной бурсой. Отсюда распространенный термин "каменный бурсит" - bursitis calcarea. В дальнейшем оказалось, что этот термин неточен. Codman (1934) и В. А. Дьяченко (1958) указывают, что каменный бурсит является обызвествлением не слизистых сумок, а сухожилий мышц и их влагалищ (чаще всего обызвествляется сухожилие надостной мышцы вблизи прикрепления его к кости). Поэтому справедливее было бы говорить не о бурсите, а о тендините или перитендините.

Плече-лопаточный периартрит развивается иногда у метателей копья, диска, у толкателей ядра (А. Дортгеймер и О. Попеску, 1959). У спортсменов, обращающихся в подобных случаях с "растяжением мышц", обнаруживают картину координаторного миопатоза по Марсовой. Е. В. Усольцева и Н. К. Кочурова (1953) находили при этом уплотнение мышц в местах перехода их в сухожилие, удлинение хронаксии и неравномерность колебаний электромиографической кривой.

До недавнего времени при изучении патологических состояний, объединяемых понятием "плече-лопаточный периартрит", основное внимание уделялось состоянию капсулы сустава, ее дистрофическим нарушениям.

Со времен Duplay (1872), описавшего клиническую картину плече-лопаточного периартрита, процесс в периартикулярных тканях рассматривался как воспалительный.

Этого взгляда придерживались многие исследователи, в том числе Г. Д. Аронович (1928), Л. Е. Ротенберг (1933), Kahlmeter (1936), А. Х. Штремель (1941), П. А. Бадюл и А. А. Бадюл (1950), И. Ю. Кохановский (1950). Эти авторы, равно как А. Г. Бржозовский (1930) и В. И. Фарберман (1959), считали вовлечение нервов периартикулярных тканей и стволов плечевого сплетения вторичным невритом. Однако И. Л. Крупко (1943) подтвердил данные ряда исследователей об асептическом характере изменений периартикулярных тканей при плече-лопаточном периартрите - кусочки периартикулярной ткани, взятые во время операции, оказались стерильными.

Изменения соединительнотканной капсулы плечевого сустава при нарушении его функции широко представлены в диссертации М. Ф. Ерецкой (1941): на почве травматических повреждений и кровоизлияний происходит сморщивание суставной капсулы и заращение слизистых сумок.

Переходя к изложению симптомов плече-лопаточного периартрита, следует заметить, что, несмотря на сравнительную простоту основных клинических проявлений, больные с этой формой до сих пор нередко не находят своего врача в поликлинике: невропатолог направляет их зачастую к хирургу, а тот - к невропатологу. Когда в 1928 г. этот вопрос был представлен в работе невропатолога Г. Д. Ароновича, на нее откликнулся С. С. Вермель (1928). Подчеркнув плохое знакомство врачей с этим заболеванием, он привел в доказательство историю своей болезни, заметив, что знакомство с истинной природой болезни было куплено им "ценой жестоких страданий в течение 10 месяцев, бессонных ночей, полного истощения и потери трудоспособности, страхом и опасениями окружающих и близких за мою жизнь".

В 1919 г. его стали беспокоить боли вдоль внутренней стороны правой двуглавой мышцы, они отдавали в пальцы и распространялись на плечевой сустав, движения в котором стали ограниченными и болезненными, особенно при запрокидывании руки назад. Боль исподволь нарастала, нарушился сон, а попытка лечь на больное плечо вызывала резчайшие боли. При этом, однако, маятниковые движения руки вперед и назад оставались безболезненными. На рентгенограмме сустава патологии не было обнаружено. Терапевт диагностировал артрит, невропатолог - плексит (или опухоль корешков). Состояние больного все ухудшалось, пока не был установлен диагноз плече-лопаточного периартрита. С установлением диагноза лечение ваннами, осторожным массажем и гимнастикой в течение месяца привело к выздоровлению.

После работ И. Л. Крупко (1959) тендиниты в области плечевого сустава, равно как и коракоидиты, лигаментиты, разрывы сухожилий и каменный бурсит, описывавшиеся ранее как самостоятельные нозологические единицы, считаются единым процессом - плече-лопаточным периартритом, точнее периартрозом (М. О. Фридланд, 1934).

При описании клинической картины плече-лопаточного периартрита указывают в первую очередь на болевые симптомы: 1) боли, чаще спонтанные, больше ночью, при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку; 2) боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину; 3) болезненные зоны при ощупывании.

Болевой синдром может возникнуть остро, например при неловком движении, после травмы, но чаще развивается постепенно. Боли ноющего или острого характера из области плечевого сустава иррадиируют в руку или шею. Отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.

Вторая важная группа симптомов связана с контрактурными явлениями в области сустава. В отличие от заболеваний самого сустава (инфекционный монартрит, туберкулез, гигантоклеточная и злокачественная опухоли) затруднены не все движения в суставе. Если отведение руки в сторону резко ограничено, маятникообразные движения плеча в пределах 30-40° всегда остаются свободными. При попытке отвести руку в сторону - вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона. У некоторых больных, однако, возможно преодоление этой боли, если пассивно поднимать все же руку вверх: с какого-то момента боль исчезает. Это происходит в тот момент, когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани в области субакромиальной сумки уходят под акромион и прекращается их трение - симптом Довборна. Удерживание руки в положении бокового отведения невозможно. Ротационные движения, особенно ротация плеча кнутри, резко затруднены.

По мере развития заболевания все больше нарастает атрофия дельтовидной, над- и подостной мышц. Наряду с этим прогрессируют и контрактурные явления - плечо оказывается прижатым к груди, отведение плеча становится все более ограниченным, осуществляясь за счет лопатки. При длительном течении заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным ("замороженное плечо").

Иногда выявляется гипальгезия по наружной поверхности плеча. Bartschi-Rochaix (1953) описывает при плече-лопаточном периартрите зону гиперестезии величиной "в два франка". Зона эта расположена над болезненной областью большого бугорка плеча. И. Л. Крупко, произведя анатомическое исследование подкрыльцового нерва, установил, что межбугорковая ветвь его подходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы. Он допускает возможность поражения этой ветви, что может вызвать "отголосок" через подкрыльцовый нерв в форме кожной гипальгезии и атрофии дельтовидной мышцы.

В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда припухлость и цианоз (Я. Ю. Попелянский, 1960).

Рентгенографические симптомы, по мнению King и Holmes (1927), выявляются редко. С этим не согласуются данные большинства рентгенологов. А. С. Вишневский (1938) подчеркивает важность выявления следов перенесенных травм. Нередко обнаруживается декальцинация в смежных с суставом участках кости, просветление большого бугра плечевой кости. Очаги обызвествления большей частью лежат как раз против большого бугра. В настоящее время известно, что эта тень соответствует чаще всего обызвествленному сухожилию надостной мышцы. Они могут оставаться годами, не проявляясь клинически или же исчезать под влиянием лечения, а иногда без терапевтических воздействий. Нередко отмечаются и симптомы деформирующего артроза плечевого сустава: шипы на площадке большого бугра, склероз краевых частей большого бугра, склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины - "симптом кольца" по В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлину (1957).

Мы изложили клиническую картину плече-лопаточного периартрита так, как она представлялась до того, когда была установлена патогенетическая связь этого процесса с шейным остеохондрозом.

Уже в 1932 г. Keyes и Compere обратили внимание на сочетание шейного остеохондроза с плече-лопаточным периартритом. Oppenheimer в 1938 г. описал синдром отечной руки, указав на связь процесса с патологией шейного отдела позвоночника. При этом он подчеркнул, что до появления симптомов в области кисти у больных задолго до этого (от нескольких недель до 20 лет) наблюдались боли в плечевом поясе и дельтовидной мышце. В 1941 г. Fenz у 18 из 49 больных "шейным спондилозом" обнаруживал боли в области плечевого сустава ("неврогенная артальгия"). В 1948 г. Duus сообщил о рентгенологическом и последующем анатомическом исследовании одного больного, страдавшего в течение 7 лет жестоким плече-лопаточным периартритом. Было обнаружено резкое сужение межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника. Такая же связь отмечена в наблюдении 5 из работы Brain, Nortfield и Wilkinson (1952). Reischauer (1949) находил симптомы шейного остеохондроза почти у всех больных плече-лопаточным периартритом, а у ²/₃ он выявлял и корешковые симптомы. Подобные же данные приводятся Young (1952).

О связи шейного остеохондроза с плече-лопаточным периартритом писали Gutzeit (1951), Pässler (1955), Mathiash (1956), Sturm (1958), Chapchal (1958) и др. Из 300 больных шейным остеохондрозом, обследованных Tonnis и Krenkel (1955), плече-лопаточный периартрит отмечен у 28,1%. Этот процент несколько меньше, по данным других авторов: по Bente, Kretchmer и Schick (1953), он составлял 19%, по Morgenstern (1955), - 15%. Из 400 больных шейным остеохондрозом, приведенных Metz (1955), плече-лопаточный периартрит установлен у 15%. В. В. Ежевская (1957) из 83 обследованных с корешковыми компрессиями при шейном остеохондрозе обнаружила плече-лопаточный периартрит у 23%. По А. И. Арутюнову и М. К. Бротману (1960), плече-лопаточный периартрит при поражении шейных дисков встречается у 15%.

Особенно доказательными в отношении роли корешковой патологии при плече-лопаточном периартрите являются наблюдения Frykholm (1951). У 9 из 30 больных с шейно-корешковым синдромом была картина плече-лопаточного периартрита. Результаты операции фасетэктомии у 2 пациентов, у которых в течение 2-3 лет обнаруживались симптомы плече-лопаточного периартрита, оказались поразительными: через 10-12 дней после декомпрессии корешка симптомы эти исчезли.

В практике невропатолога плече-лопаточный периартрит встречается весьма часто, выступая как один из синдромов шейного остеохондроза (в 26,3%). Из 79 обследованных нами больных с этой формой остеохондроза было 40 мужчин и 39 женщин: у 46 периартрит был справа, у 28 - слева, у 5 - двусторонний, у 4 из них - с преобладанием справа.

Но как доказать, что симптомы шейного "радикулита", наблюдавшиеся нами при периартрите, не связаны с первоначальным поражением капсулы сустава, как полагали некоторые упомянутые выше авторы? Может быть, шейный остеохондроз является лишь сопутствующей патологией при плече-лопаточном периартрите, если учесть распространенность явлений остеохондроза у лиц старше 40 лет?

Для ответа на поставленные вопросы мы в своей работе от 1960 г. обратили внимание на начальные симптомы заболевания. Более чем в половине наблюдений страдание начиналось не с симптомов периартрита, а с других проявлений шейного остеохондроза: с шейных прострелов, с болей в различных отделах руки (но не в области плечевого сустава), с парестезии в пальцах руки и с синдрома позвоночной артерии. В меньшем числе наблюдений заболевание с самого начала проявлялось симптомами плече-лопаточного периартрита. Однако и у этих больных в последующем (или одновременно с периартритом) развивались корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза, а рентгенография шейного отдела позвоночника выявляла шейный остеохондроз или спондилартроз.

Итак, первым доказательством патогенетической связи плече-лопаточного периартрита с корешковыми и другими симптомами остеохондроза является развитие периартрита на фоне корешковых и других симптомов остеохондроза или спондилартроза.

Вторым доказательством того же рода является развитие у больных шейным остеохондрозом других нарушений, близких по своей патогенетической сущности к плече-лопаточному периартриту. Речь идет об общности ряда нейродистрофических нарушений в области костных выступов в местах прикрепления к ним мышечных сухожилий. В 1930 г. Merlini предложил термин "акроостеопатия" для обозначения подобного рода патологических состояний. На руке, по мнению этого автора, выражением акроостеопатий является эпикондилит плеча, стилоидит, поражение в области эпифиза локтевой и лучевой костей. Как было показано выше, при плече-лопаточном периартрите основная патология возникает в местах прикрепления мышечных сухожилий и связок к бугоркам плечевой кости и к клювовидному отростку. Сюда же относится болезненность описанных нами точек дельтовидной мышцы и надэрбовской точки. В главе III было показано, как часто встречаются все эти нейродистрофические нарушения при шейном остеохондрозе. Их сосуществование с плече-лопаточным периартритом указывает поэтому на то, что и плече-лопаточный периартрит имеет отношение к шейному остеохондрозу.

Рассмотрим соответствующие данные (табл. 7).

Таблица 7. Выраженность болевых точек у больных шейным остеохондрозом, в том числе у больных плече-лопаточным периартритом

Статистическая обработка показывает, что болезненность точки позвоночной артерии встречается практически одинаково часто как у больных шейным остеохондрозом вообще, так и у тех из них, у которых имеется плече-лопаточный периартрит (Р>0,05-различие не является достоверным). Те же точки, которые приурочены к костным выступам, чаще оказываются болезненными при плече-лопаточном периартрите, чем в остальных группах. Надэрбовские точки и точка передней лестничной мышцы встречаются несколько чаще при плече-лопаточном периартрите (Р<0,05). Несомненно, в группе больных плече-лопаточным периартритом чаще встречается верхняя точка Эрба, область клювовидного отростка, точка прикрепления дельтовидной мышцы (Р<0,01); чаще в этой группе отмечалась и болезненность в области наружного надмыщелка плеча (Р<0,02).

Весьма демонстративны различия в отношении точки прикрепления дельтовидной мышцы к плечу: у больных с плече-лопаточным периартритом она болезненна в 2 раза чаще, чем у прочих больных (44 и 21%). Это наблюдение позволяет объяснить давно известный факт: при форсированном отведении руки в сторону или вперед (напряжение передней или средней головки дельтовидной мышцы) больные плече-лопаточным периартритом часто жалуются не столько на боль в области плечевого сустава, сколько в области верхней и средней трети плеча.

С развитием плече-лопаточного периартрита болевые феномены, связанные с ним, становятся доминирующими, а корешковая боль, распространяющаяся в зоне какого-либо дерматома, отступает на второй план. Так как боли, связанные с плече-лопаточным периартритом, концентрируются преимущественно в местах прикрепления сухожилий и связок к костным выступам, это боли "глубокие", склеротомные. Вот почему Inman и Saunders (1944) отмечали распространение болей по зонам склеротомов не только при травмах костей и сухожилий, но и при плече-лопаточном периартрите.

Как следует из рис. 20 (глава III), склеротомы в области плечевого сустава и плеча совсем не ограничиваются одним лишь уровнем C_V, этим склеротомам соответствуют и уровни C_VI и C_VII, столь часто поражаемые при шейном остеохондрозе. Синдром плече-лопаточного периартрита встречается при шейном остеохондрозе любой локализации. Поэтому мы считаем ошибочным мнение А. Д. Динабург и А. Е. Рубашовой (1960) о связи плече-лопаточного периартрита и плече-лопаточной боли вообще с патологией одного лишь диска C_IV-V. Появление очагов в костно-надкостнично-сухожильных тканях изменяет характер и зону распределения ощущений.

Изложенное выше позволяет присоединиться к мнению авторов, которые считают, что поражение нервных стволов вторично по отношению к плече-лопаточному периартриту (А. Х. Штремель, 1941; П. А. Бадюл и А. А. Бадюл, 1950; И. Ю. Кохановский, 1950). Это не означает, однако, что процесс, как полагают упомянутые авторы, носит характер восходящего неврита. Нельзя также согласиться с отрицанием первичной роли нервного поражения. Отраженные явления в нервах и сплетении вторичны по отношению к периартриту. Но он сам вторичен по отношению к поражению нервов в связи с остеохондрозом. Этот взаимоподдерживающий кольцевой механизм в какой-то степени отражен в высказывании Fenz (1941) о неврогенной артральгии и артрогенной невралгии у больных с патологией шейного отдела позвоночника.

Напомним, что у страдающих гемиплегией, у которых не может быть и речи ни о "восходящем", ни о "нисходящем" неврите, возникают нередко боли в разболтанном или пораженном контрактурой плечевом суставе. Источником этих болей во многих случаях является раздражение чувствительных нервных окончаний периартикулярных тканей, а также тонически напряженных мышц (Ван Синь-дэ, 1956; М. М. Аникин, А. С. Иноземцева, Г. Р. Ткачева, 1961).

Хотя к периоду развития плече-лопаточного периартрита корешковые боли в зонах дерматомов уступают склеротомным болям, эти боли, равно как и корешковые гипальгезии и нарушения рефлексов, не исчезают полностью. Сочетание "первичных", непосредственно корешковых, и "вторичных", склеротомных, симптомов делает клиническую картину весьма сложной, но вполне доступной неврологическому анализу.

Так как плече-лопаточный периартрит является процессом нейродистрофическим, важно установить, в какой мере при нем выражены другие вегетативные, в частности нейро-сосудистые, изменения. Многие авторы считают вегетативные нарушения ведущим фактором патогенеза плече-лопаточного периартрита. Reischauer (1949) считал плече-лопаточный периартрит гиперергическим воспалением, возникающим в ответ на дегенерацию диска; точка зрения, не подкрепленная существенными аргументами. Боли в плече-лопаточной области возникают при воздействии на звездчатый узел (Leriche и Fontaine, 1925; А. Я. Поленов и А. Б. Бондарчук, 1947). К вегетативным нарушениям имеют отношение и контрактурные явления, без которых нет картины плече-лопаточного периартрита. При пассивных контрактурах отмечают понижение кожной температуры в дистальных отделах пораженной конечности, усиление сосудосуживающей адреналиновой реакции - картину симпатического раздражения (И. И. Русецкий, 1954). При исследовании кожной температуры у 15 больных шейным остеохондрозом с картиной плече-лопаточного периартрита О. Stary (1959) обнаружил в "симпатических дерматомах" гипертермию (в острых случаях) или гипотермию (в хронических случаях).

Результаты проведенного нами изучения некоторых нейро-сосудистых изменений при плече-лопаточном периартрите приводятся в табл. 8.

Таблица 8. Выраженность нейро-сосудистых изменений в области кисти пораженной руки у больной шейным остеохондрозом, в том числе у больных плече-лопаточным периартритом

Из приведенной таблицы следует, что нейро-сосудистые нарушения в области кисти у больных с плече-лопаточным периартритом встречаются чаще, чем в целом в группе больных шейным остеохондрозом.

Это позволяет считать, что факторы, способствующие возникновению нейро-сосудистой (вегетативной) патологии, играют важную роль у больных с плече-лопаточным периартритом.

То же относится и к мышечным дистрофическим изменениям, которые также должны рассматриваться как следствие вегетативных нарушений. Мышечные атрофии в области артикулярных и периартикулярных поражений в прошлом пытались связать с поражением передних рогов (Шарко, 1886), с невритом (Л. О. Даркшевич, 1892). В последующем оказалось, что указанные атрофии имеют рефлекторный генез (Vulpian, 1886; Raymond, 1890; А. А. Корнилов, 1895; Н. А. Вельяминов, 1924; А. Е. Кульков и З. Е. Быховский, 1948; Г. Е. Илютович, 1951, и др.). Роль вегетативной нервной системы в осуществлении трофических влияний на периартикулярные ткани и на мышцы в настоящее время считается общеизвестной. При экспериментально вызванном артрите у собак атрофия мышц не наступала, если предварительно удаляли звездный узел (З. Ю. Светник из лаборатории А. М. Гринштейна, 1947). То же относится и к костной атрофии (Rieder, 1941). В возникновении дистрофических картин имеет значение не столько выключение, сколько раздражение вегетативных образований спинного мозга, симпатической цепочки или периферических нервных проводников (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1943; Н. С. Четвериков, 1948).

Что касается рефлекторных процессов, ведущих к тугоподвижности, зависящей от мышечных контрактур, при артикулярных и периартикулярных поражениях, то здесь мы встречаемся с теми же механизмами, которые обсуждались в связи с шейными прострелами и контрактурой передней лестничной мышцы. Мышцы в области плечевого сустава являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, с другой стороны, находясь в состоянии контрактуры, они являются и источником патологических импульсов, направляющихся в спинной мозг. Источником таких патологических импульсов может быть и любой участок повреждения на руке.

Kohlrausch (1955) указывал, что плече-лопаточный периартрит может возникнуть не только вследствие шейного остеохондроза. Так, например, при переломе лучевой кости и при других травмах возникает вынужденная поза: рука прижата к туловищу, плечо поднимается. Возникает гипертония в трапециевидной, подлопаточной и круглой мышцах, в широчайшей мышце спины и др. Возникают миогелозы, уплотнения в подкожной клетчатке, сморщивается и капсула плечевого сустава.

Левосторонний синдром плече-лопаточного периартрита отмечали при инфаркте миокарда (Osier, 1897; Howard, 1930; Л. Е. Ротенберг, 1933; Ernstine и Kinell, 1940; Askey, 1941; Steinbrocker, Spitzer и Friedman, 1948; M. Д. Хвесина, 1949; И. А. Альбов, 1951; П. К. Дядькин, 1951; Swan и McGowan, 1951; Х. Г. Ерусалимчик, 1952; Jarvinen, 1952; А. Г. Тейтельбаум, 1956). Из наблюдаемых нами больных инфаркт миокарда предшествовал плече-лопаточному периартриту у 3 человек.

Чтобы рассмотреть подробнее вопрос о взаимоотношении между различными очагами раздражения и рефлекторными контрактурами в области плечевого сустава, следует предварительно установить характер контрактурных явлений при плече-лопаточном периартрите.

Учитывая хорошо установленные дегенеративные изменения в периартикулярной капсулярно-сухожильной ткани, следует признать, что в данном синдроме имеется компонента пассивной, сухожильно-мышечной контрактуры со всеми характерными для нее вегетативно-сосудистыми рефлекторными влияниями. Однако даже в стадии выраженных явлений объем возможных активных движений в плечевом суставе при плече-лопаточном периартрите меньше объема пассивных движений. Следовательно, это не только пассивная, но и активная контрактура.

Снятие мышечной контрактуры путем применения некоторых лечебных воздействий ведет к исчезновению или уменьшению активно-контрактурных явлений. В таких случаях становится ясным, что решающим моментом в синдроме были не сами по себе дегенеративные изменения в периартикулярной соединительной ткани, а рефлекторные воздействия на мышцы.

Основным источником рефлекторного воздействия на мышцы плечевого сустава, причиной, ведущей к их тоническому напряжению, является пораженный диск. Поэтому удаление пораженного диска, как уже упоминалось, в некоторых наблюдениях ведет к исчезновению симптомов плече-лопаточного периартрита. В связи с этим мы совместно с А. И. Осна проследили эффективность новой, сравнительно простой процедуры - новокаинизации пораженного диска. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под плечи, голова запрокинута назад. Иглы вводятся в описанные выше точки соответствующих шейных межпозвонковых дисков. Затем следует рентгенологический контроль, уточняющий положение игл. Через них вводится 2% раствор новокаина в количествах, зависящих от состояния диска (от 0,5 до 2-3 мл). Уже через две - три минуты исчезают контрактуры в мышцах плечевого сустава и объем движений, дотоле резко ограниченный, значительно увеличивается. Болезненность же типичных точек остается обычно без перемен. Через несколько дней, если процедура не повторяется или не применяются другие лечебные мероприятия, контрактурные явления вновь развиваются, хотя уже в менее выраженной форме. Таким образом, существуют прямые доказательства того, что важным источником патологических импульсов при плече-лопаточном периартрите обычно является патологически измененный позвоночник. Эти импульсы, переключаясь через центральную нервную систему, формируют неврогенную контрактуру в области плечевого сустава.

Вопрос о неврогенных контрактурах представлен в работах С. Н. Давиденкова (1924), Н. К. Боголепова (1949) и др., а об интересующем нас периферическом варианте неврогенной контрактуры - в работах А. Д. Сперанского (1944), Н. М. Иценко (1944), Л. А. Орбели (1945), Д. Г. Шефера и Э. М. Колика (1946), С. И. Франкштейна (1951) и др.

Некоторые интересные в данной связи механизмы изучались в экспериментальной работе Е. К. Жукова, А. М. Думовой и С. М. Верещагиной (1952). Им удавалось вызывать контрактуру и наблюдать те фазы, которые Н. Е. Введенский (1901) наблюдал на нерве. В условиях длительного раздражения спинальных центров афферентной импульсацией при исследовании мышц выявляется вторая стадия повышенной возбудимости с ритмическими разрядами. Эти-то разряды и поддерживают на периферии контрактуру. Соответствующее состояние нервных центров Е. К. Жуков считает состоянием доминанты. При прямой травматизации мышцы в ней отмечалось слитное стационарное возбуждение.

Не вдаваясь в обсуждение указанных трактовок, мы должны признать важный для клиницистов факт изменения состояния спинальных центров под влиянием патологических импульсов из мышц. Для нас, естественно, представляло интерес исследовать указанные механизмы при плече-лопаточном периартрите.

Мы не встретили в литературе работ, посвященных электромиографическому изучению нервно-мышечного аппарата у больных плече-лопаточным периартритом. Опубликованы лишь отдельные исследования, имеющие отношение к состоянию мотонейронов при поражении различных суставов (Н. Н. Емельянова, 1958) и при травмах мышц (Е. В. Усольцева и Н. К. Кочурова, 1953). Но изменение состояния нервно-мышечного аппарата, в частности изменение лабильности, изучалось лишь в момент произвольных движений, что затрудняет оценку результатов исследования: включается много болевых и других дополнительных факторов.

У больных с поражением периферической нервной системы изменение лабильности нервно-мышечного аппарата исследовалось также методом ритмических раздражений при нарастающей частоте импульсов (Ф. И. Еременко, 1954, 1956; З. Х. Манович, 1957). В работе М. К. Усовой, Н. А. Ильиной и Е. М. Мельниковой (1959) среди обследованных было и 5 человек с "шейно-плечевыми радикулитами", причем активный электрод накладывался на двигательную точку срединного нерва.

Все исследователи указывают на различной степени снижение лабильности, на парабиотическое состояние нервно-мышечного аппарата и на "лабилизирующий эффект" (Ф. И. Еременко) ряда лечебных мероприятий. К сожалению, в упомянутых работах лабильность определялась без дифференцированного изучения различных сегментов. Между тем применение такой методики, которая позволяла бы изучать у наблюдаемых нами больных функциональное состояние периферического мотонейрона не только в различных условиях (включая условия "покоя"), но и на различных уровнях, крайне важно. Мы указывали на важность установления роли воздействия экстеро-, интеро- и проприоцепций в возникновении синдромов шейного остеохондроза. Это в особенности важно для такого рефлекторного дистрофического синдрома, каким является плече-лопаточный периартрит. Под влиянием подобного рода внешних воздействий, как указывал А. А. Ухтомский (1952), в функциональной системе меняются лабильность и реакции в данной ткани.

Мы провели специальное исследование группы больных плече-лопаточным периартритом.

Из 39 больных шейным остеохондрозом, обследованных электромиографически, синдром плече-лопаточного периартрита отмечен у 14 человек; у 10 из них представилось возможным установить одно-, двух- или трехкорешковый уровень поражения, а у 4 больных изменения были распространенными, отражая патологию, относящуюся ко многим шейным сегментам. Интересно, что такие распространенные нарушения из всех обследованных нами больных встретились лишь у 6 человек: у 4 больных плече-лопаточным периартритом и у 2 больных с синдромом шейных прострелов. Таким образом, эти два синдрома, имеющие, как мы считаем, много общих клинических черт, обнаруживают в какой-то мере и некоторые общие электромиографические черты. Так или иначе при плече-лопаточном периартрите мы встречаемся с биоэлектрическими нарушениями в мотонейронах одного - двух или нескольких шейных сегментов. В тех случаях, когда плече-лопаточный периартрит сочетается с компрессией одного или двух корешков, электромиографически удавалось выделить уровень пораженного сегмента.

У остальных больных, у которых ни неврологическое, ни электромиографическое исследования в состоянии покоя и синергической активности не выявляли переднероговой патологии, урежение частоты биоэлектрических колебаний возникало в момент произвольных движений в мышцах плеча и плечевого пояса. Такие изменения электромиограммы напоминают картины, наблюдавшиеся некоторыми физиологами при утомлении (Wachholder, 1928; Р. С. Персон, 1960).

Указанные изменения говорят о резком повышении синхронизации возбуждения двигательных единиц. По всем данным, мы имеем дело с парабиотическим состоянием сегментарных спинальных аппаратов. Это - определенная форма реагирования их на усиленную болевую и проприоцептивную афферентацию из периартикулярных тканей плечевого сустава и шейного отдела позвоночника. При произвольных же движениях активнее включаются надсегментарные импульсы, которые способствуют одновременному вовлечению наименее заторможенных клеток. Другими словами, мы предполагаем тот механизм повышенной синхронизации, который в норме включается при утомлении, при рывковых движениях, при подъеме тяжестей. Здесь, однако, парабиотизирующие факторы действуют более постоянно и глубже; возможности "рекрутирования" клеток меньше; отсюда и более редкие ритмы.

При утомлении у здорового человека наряду с урежением потенциалов наблюдается увеличение их амплитуды. У наблюдаемых нами больных компенсаторные процессы, которые обусловливают такое увеличение амплитуды, менее совершенны. Парабиотическое состояние сегментарных аппаратов препятствует вовлечению достаточного количества мотонейронов. Поэтому урежение суммарной электромиограммы не сопровождается достаточной компенсаторной синхронизацией и амплитуды остаются невысокими. Если даже при утомлении у здорового человека, как показала Р. С. Персон, имеет место дискоординация деятельности антагонистов и тремор, то у больных с плече-лопаточным периартритом подобные нарушения особенно выражены: координация нарушается вследствие напряжения ряда мышц, в том числе и антагонистов.

Проводя электромиографические исследования больных плече-лопаточным периартритом в стадии выздоровления, мы отмечали другие картины. Так, в мышцах плеча при произвольных движениях биопотенциалы были достаточно частыми. Вместо гиперсинхронизации во время синергических движений выявлялось учащение ритмов и значительное увеличение амплитуды биопотенциалов в пораженных мышцах плечевого пояса. Такую активность можно рассматривать как фазу отличной компенсации (Я. Ю. Попелянский, 1962). Эта компенсация осуществляется не скупыми средствами гиперсинхронизации активности отдельных клеток передних рогов, а за счет включения богатого комплекса большого числа сохранившихся или восстановивших свою функциональную способность клеток. Мы выявляли такую активность в дельтовидной мышце в момент ее синергического напряжения при активном разгибании стопы. Так как перед нами пример повышенной синергической активности, мы должны признать, что в выработке описанной компенсации играют роль подкорковые аппараты. Таким образом, надсегментарные влияния, сказывающиеся на функциональном состоянии клеток передних рогов, могут способствовать то гиперсинхронизации возбуждения в немногих, сохранивших функциональную активность клетках, то мобилизации многих мотонейронов. При этом изменения суммарной электромиограммы могут зависеть не только от состояния периферии, но и от состояния и преобладающего влияния церебральных аппаратов различных уровней по Н. А. Бернштейну (1947).

Клиника "Семейный доктор"