Б. Синдром плечо - кисть

Выше подчеркивалось, что плече-лопаточный периартрит сопровождается вегетативными изменениями и в области кисти. Когда у таких больных нейро-сосудистые и нейро-трофические изменения в области кисти ярко выражены, имеется картина, которая была описана Steinbrocker (1948-1949) как синдром плечо - кисть (shoulder - hand syndrome). Симптомы: припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение окраски ее и температуры. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Однако полного восстановления не происходит.

По механизму развития синдром плечо - кисть - это рефлекторно возникающее поражение. Об этом свидетельствует уже то, что оно возникает в результате патологической импульсации из очагов самой различной локализации: при травме различных тканей руки, тромбофлебите вен руки и при диффузном васкулите фурункулезе и дерматите, ненагнаивающемся панникулите, опухоли Пенкоста, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда и сосудистых заболеваниях головного мозга, поражении легких и плевры (Steinbrocker, Spitzer, Friedman, 1948; Young и Pearson, 1952; Я. Ю. Попелянский, 1963).

Процессы той же локализации обнаруживали и при так называемом синдроме Зудека в области кисти (рефлекторный остеопороз костей кисти в сочетании с вегетативными нарушениями в мягких тканях ее, т. е. при форме, которая является по существу частичным проявлением плече-кистевого синдрома (Oppenheimer, 1938; Hackethal, 1953; Plews и Owen, 1959). Упоминания о плече-кистевом синдроме имеются в работах Вань Синь-дэ (1956), З. Л. Лурье (1960).

Вряд ли можно согласиться с авторами, которые считают, что источниками указанного синдрома могут быть патологические процессы, локализующиеся за пределами соответствующих сегментарных и регионарных аппаратов. Церебральные или эндокринные заболевания играют роль в возникновении синдрома плечо - кисть, но, как мы покажем ниже, лишь при условии поражения и шейных сегментов спинного мозга или нервных образований периферических тканей - дерматомов, миотомов и склеротомов.

В литературе имеются указания на роль дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и сопутствующей компрессии корешков в возникновении синдрома плечо - кисть. Этот вопрос освещен нами в специальной работе (1963), в которой подчеркивается, что существуют важные дополнительные механизмы, без которых формирования синдрома плечо - кисть не происходит. Шейный остеохондроз встречается весьма часто, сравнительно часто наблюдаются корешковые и другие синдромы его, тогда как синдром плечо - кисть отмечен нами лишь у 6 больных. Важным условием его возникновения является вовлечение шейных симпатических образований (Steinbrocker, 1948; Reischauer, 1949; Я. Ю. Попелянский, 1961а; М. К. Бротман, 1962). Это в особенности подчеркивается лечебным эффектом новокаинизации звездчатого узла, что, впрочем, совсем не свидетельствует о непосредственном поражении узла как причине заболевания. Обычные стеллиты протекают с другой клинической картиной. Специфика синдрома плечо - кисть обусловлена специфическим сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению области плеча и кисти. Это, во-первых, факторы местные (местные травмы и пр.), т. е. факторы, обусловливающие нейродистрофические и нейро-сосудистые изменения в плече и кисти. Это, во-вторых, факторы общецеребральные и общевегетативные, способствующие осуществлению специфических рефлекторных процессов. Локализация процесса в плече у лиц второй половины жизни вызвана ранними дегенеративными изменениями периартикулярных тканей этого наиболее подвижного сустава, возникающей здесь нередко макро- и микротравматизацией. У больного шейным остеохондрозом "отдача" из шейной позвоночной области в плечо в данных условиях получает достаточное основание. Рефлекторный механизм синдрома выступает, впрочем, и в случаях, когда источник патологических импульсов находится и в другой части верхней квадрантной зоны тела.

Больной П., 35 лет, 17 лет назад получил воздушную контузию и ранение мягких тканей правого плеча. За 4 месяца до поступления в клинику больному по поводу плеврита, обнаруженного после распускания пневмоторакса, была сделана плевральная пункция в правой подмышечной области, далеко кпереди от плечевого сплетения. В момент укола появилась жгучая боль в правой половине грудной клетки, правая рука сразу упала, "как плеть". После извлечения иглы боль исчезла, движения восстановились. На 2-й день появились ноющие боли в области плечевого сустава, а при повторных пункциях всякий раз возникала слабость в руке. Объем движений в правом плечевом суставе становился все более ограниченным, боли в этой области усиливались с каждым днем.

При исследовании у больного обнаружен инфильтративный туберкулез легких в фазе уплотнения, шейный остеохондроз, правосторонний синдром плечо - кисть без каких-либо локальных симптомов со стороны корешков или сплетения. Легкая гипальгезия определялась в зоне полумаски и полукуртки до D₈ справа.

В данном наблюдении о рефлекторном характере пареза руки свидетельствуют внезапность появления и исчезновения его, наличие сопутствующих вегетативных нарушений, в частности распространение жгучей боли в грудной клетке. В последующем развился и прогрессировал типичный нейродистрофический синдром плечо - кисть. В осуществлении процесса, по-видимому, играли важную роль импульсы, распространяющиеся по днафрагмальному нерву из плевры и переключающиеся через среднешейные сегментарные аппараты на область плеча.

В формировании рефлекторного синдрома не могло не играть роли перенесенное в прошлом ранение мягких тканей правого плеча. Как было показано нами (1962), рубцы кожи и более глубоких тканей в области развертывания синдрома шейного остеохондроза обнаруживаются весьма часто, в 18,7% случаев. Давний срок ранения плеча (17 лет назад) не говорит против значения этого повреждения как источника рефлекторных синдромов в области руки (О. С. Вальшонок и Р. Я. Шиндельман, 1962; Т. Ф. Пирогова, 1959). У 5 из 6 наблюдаемых нами больных имелась травма, непосредственно предшествовавшая возникновению синдрома плечо - кисть на стороне травмы. У 6-го больного синдром возник в связи с гриппозным стеллитом на фоне корешковой компрессии (вследствие шейного остеохондроза) на стороне поражения. В этом последнем наблюдении, кроме обычных проявлений синдрома плечо - кисть, отмечался каузальгический характер болей, что обусловливалось наличием воспалительного процесса в симпатических ганглиях.

Таким образом, при наличии шейного остеохондроза формированию синдрома плечо - кисть способствуют давние и свежие очаги поражения в тканях данной руки или близлежащих областей.

Одним из компонентов синдрома плечо - кисть является контрактурное состояние мышц плечевого пояса. "Все неврогенные контрактуры, - указывает И. И. Русецкий, - являются по своему механизму рефлекторными; нерефлекторных неврогенных контрактур не существует" (1958, стр. 65). В развитии рефлекторных контрактур, а также рефлекторных нейротрофических и нейро-сосудистых реакций огромную роль играет состояние церебральных аппаратов. Выше уже подчеркивалась роль надсегментарных влияний на основании данных проведенных нами электромиографических исследований. Кроме того, важна, как упоминалось, роль и периферических вегетативных аппаратов. Поэтому и у больных с контрактурами и другими проявлениями синдрома плечо - кисть следует искать патологию в указанных аппаратах. В этой связи обращает на себя взимание тот факт, что среди наблюдаемых нами больных у двух в анамнезе была травма мозга (воздушная контузия и сотрясение); у третьей - в течение 30 лет отмечались эндокринно-вегетативные сдвиги (в связи с удалением яичников) и периодически повторялись психотические состояния; у четвертого больного шейный остеохондроз, как упомянуто, сочетался со стеллитом, причем у больного отмечались психотические нарушения, а боль носила каузальгический характер; у остальных двух больных в анамнезе имелась малярия, столь часто приводящая к возникновению заболеваний вегетативной нервной системы. Церебральными факторами, участвующими в механизме развития изучаемого синдрома, определяется, по-видимому, и локализация расстройств: кисть (преимущественно нейро-васкулярные расстройства) и область плечевого сустава (преимущественно нейродистрофические нарушения) при сравнительно меньшей пораженности локтевого сустава. Обе поражаемые области в процессе филогенеза подвергались большим преобразованиям, чем локтевой сустав, в связи с рабочей функцией передней конечности. Здесь больше объем движений, сложнее функция. Следует, однако, учитывать и тот факт (неоднократно подчеркивавшийся А. М. Гринштейном, 1946), что именно церебральные вегетативные нарушения захватывают зоны, линии которых перпендикулярны линиям спинальных сегментов (кисти, стопы и пр.). Надо полагать, что не только при шейном остеохондрозе, но и при других заболеваниях синдром плечо - кисть развивается предпочтительно у лиц с церебральной вегетативной патологией. В таких случаях соответствующие церебральные симптомы могут сказаться на проявлении синдрома (например, сочетание с паретическими явлениями, с болями центрального характера и пр.).

У больных шейным остеохондрозом наряду с перечисленными местными очагами на периферии и центральными факторами важную роль в патологической импульсации играют, естественно, дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника. Четкие рентгенологические проявления шейного остеохондроза отмечены у всех наблюдаемых нами больных; у 3 из них на пораженной руке выявлялись негрубые симптомы страдания одного какого-либо корешка (C₆, C₇ или C₈). У всех больных отмечались и другие клинические особенности, свойственные любому синдрому шейного остеохондроза: изменение подвижности шейного отдела позвоночника, характерные болевые точки, вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне тела.

Таким образом, в клинических проявлениях синдрома плечо - кисть, равно как и в реакции на лечебные воздействия, у больных шейным остеохондрозом обнаруживаются некоторые особенности. Но и у них синдром плечо - кисть - рефлекторный по своему механизму. Основные компоненты этого рефлекторного процесса: дистрофический, мышечно-тонический и нейро-сосудистый.

Сеть клиник "Семейный доктор"