Головная боль и нарушения чувствительности в области лица

Головная боль - один из важных симптомов шейного остеохондроза. Рассматривая "синдром шейно-затылочной боли", Facon, Constantinesku (1957) считают, что в 75% он обусловлен поражением нижнешейного отдела позвоночника.

Ортопед R. Jackson сообщила в 1947 г. о 200 больных с поражением шейного отдела позвоночника со слабостью мышц надплечья. У 100 из них головная боль была одним из важнейших симптомов. Bente, Kretchmer и Schick (1953) у больных шейным остеохондрозом отмечали боли в затылочной области в 61%, боли в лобной области - в 38% и боли в области лица - в 14%.

Из 300 обследованных нами больных шейным остеохондрозом различные проявления синдрома позвоночной артерии отмечены у 80 человек. Головная боль как одно из проявлений шейного остеохондроза была выявлена у 59 человек, или в 19,7%. Она оказалась в ряде случаев (7,7%) первым по времени проявления симптомом шейного остеохондроза.

Головная боль бывает: а) постоянной, усиливающейся при движениях в шее, особенно по утрам после сна на неудобной подушке, при ходьбе, тряской езде; б) приступообразной - по 3-5 минут с наклонностью к повторению до нескольких раз в день. Она сочетается, как правило, с другими симптомами шейного остеохондроза: с болевыми, парестетическими, кохлео-вестибулярными. Локализация кефальгии чаще односторонняя. Нередко она локализуется не в одном каком-либо месте головы, а, начинаясь в области шеи, иррадиирует в затылок, темя, лоб. Bärtschi (1949) говорит о распространении боли по типу "снимания шлема". Такое распространение боли в направлении к височной и глазничной артерии могло бы указывать на ее сосудистый генез.

Как известно, наличие головной боли, обусловленной нарушением иннервации наружных сосудов головы (т. е. ветвей сонной артерии), в частности височной артерии, является общепризнанным. Имеются также доказательства связи подобного рода головной боли с состоянием позвоночной артерии. В. Л. Лесницкая (1949), установившая на некоторых препаратах связь позвоночной артерии с ветвями кавернозного синуса, отметила в одном случае перевязки позвоночной артерии боль в области лба и уха на одноименной стороне. О сосудистых изменениях в области лица и головы на стороне поражения позвоночной артерии вследствие унковертебрального артроза писал Skiöld (1944).

Таким образом, в пользу сосудистого характера некоторых проявлений кефальгии у больных шейным остеохондрозом говорят не только данные рентгенологического исследования, условия возникновения боли, но и зоны распространения ее. Однако характер боли не всегда говорит о сосудистом генезе ее. Она бывает не только пульсирующей или жгучей, но и сверлящей, "глубокой", тупой, давящей, "выворачивающей". Нередко такая боль напоминает боль, которую больные испытывают и в шее во время прострелов. Боль довольно часто локализуется в затылочной области головы - в области прикрепления сухожилий и связок к черепу.

Можно было ожидать, что некоторые компоненты кефальгии обусловлены остеофиброзом в области головы. В правильности такого предположения клиницистов убеждают экспериментальные исследования Campbell и Parsons (1944). Эти авторы, раздражая химическим, а также механическим путем (царапанье периоста) нижнешейный отдел позвоночника у добровольцев, установили соответствующие зоны распространения болей (зоны так называемых склеротомов). При раздражении позвоночника ниже C_III боль отдает в шейную и затылочную области с захватом задневисочных отделов. Отдача же боли в передние отделы головы отмечается лишь при раздражении верхних двух позвоночных сегментов. В этой связи требуют уточнения указания Bärtschi-Rochaix (1949) о том, что распространение боли из шейно-затылочной области вперед ("симптом снимания шлема") обусловлено якобы только поражением позвоночной артерии.

Разграничению "склеротомной" и сосудистой компоненты головной боли может способствовать исследование болевых точек. Что касается точки позвоночной артерии, то она имеет отношение не только к симпатическому сплетению артерии, но и к фиброзным тканям - к местам прикрепления нижней косой мышцы головы (остистый отросток C_II, боковая масса атланта), к капсуле сустава C_I-II^*. Болезненность остистого отростка C_II встречалась нами особенно часто, что связано, видимо, с явлениями остеофиброза. С теми же явлениями связана и болезненность в области боковой массы атланта. Так или иначе, в описываемой нами области можно обнаружить болевые явления, связанные как с остеофиброзом, так и с раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии.

^* (Исследования нашей сотрудницы Р. Л. Зайцевой (1965) установили сложные отношения фасциальных и нервных образований в области нижней косой мышцы.)

Точка позвоночной артерии была болезненной в 68,7% среди обследованных нами лиц с синдромом позвоночной артерии, тогда как среди больных с корешковым синдромом болезненность ее отмечена лишь в 21%. Существенность данной разницы подтверждается статистически (Р<0,01).

Головная боль лишь в редких случаях может быть связана с поражением верхнешейных корешков - перерезка их часто не дает лечебного эффекта (Bues, 1959).

Если исследование точки позвоночной артерии не может помочь в убедительном разграничении сосудистого и "склеротомного" характера головной боли, то болезненность точек в местах прикрепления шейных мышц к затылочной и височной кости более четко указывает на наличие остеофиброза (osteofibrosis cervico-cranialis). Между тем указанные зоны необоснованно относят обычно к точкам выхода малого и большого затылочного нервов. Как уже упоминалось в главе III, боль при давлении на указанные области испытывается больными не в зоне распространения затылочных нервов, а местно. Иногда же она отдает в лоб или в глазницу, что согласуется со склеротомной картой головы по Campbell и Parsons. При давлении же на точку позвоночной артерии боль иногда отдает в области височной артерии, болезненной при ощупывании (темпоральная точка Бирбраира). Одновременно отмечается нередко болезненность и сосудистой вегетативной точки Гринштейна на той же стороне лица.

Как и другие авторы (Gutzeit, 1951; В. В. Пинчук, 1957; В. В. Ежевская, 1957; Е. Г. Дубенко, 1960, и др.), мы отмечали нестойкое повышение, а иногда понижение артериального давления при кефальгии, связанной с раздражением симпатических волокон позвоночной артерии и ее ветвей. Артериальное давление может изменяться в связи с изменением позы головы, как это имело место в наблюдении Gutzeit.

У больных шейным остеохондрозом мы наблюдали усиление головной боли при разгибании шеи в тех случаях, когда нижнешейному остеохондрозу сопутствовала гиперэкстензионная сублюксация в среднешейных позвоночных сегментах, т. е. в условиях травматизации позвоночной артерии передним углом суставного отростка. Приведем два примера.

У больной В., 42 лет, рентгенологически определяется остеохондроз C_VI-VII и гиперэкстензионная сублюксация межпозвонкового сустава C_III-IV; клинически - симптомы компрессии корешка C₇. Основная жалоба - периодически головная боль, распространяющаяся с шейно-затылочной области на лобную. Боль носит характер то ноющей, то, чаще, жгучей, причем чувство жжения больная локализует в коже головы. Для облегчения головной боли наклоняет голову вниз, опирая ее на руку. Кроме обычных симптомов шейного остеохондроза, отмечена болезненность орбитальных и темпоральных сосудистых точек, точек позвоночной артерии. При разгибании шеи появляются неприятные ощущения и стреляющая ("молнией") боль в лобно-височных областях, больше слева, а на глазном дне при этом слегка суживаются артериальные стволики (Е. Ф. Назарова).

В приведенном наблюдении связь головной боли (у больного шейным остеохондрозом) с гиперэкстензионной сублюксацией подтверждается как рентгенологически, так и клинически. Сосудистый же характер боли объясняется не только фактом усиления или появления ее в условиях травматизации позвоночной артерии в области гиперэкстензионной сублюксации, но и динамикой сосудистых изменений на глазном дне в период гиперэкстензии шеи. О наличии, кроме этого, симпатически-сосудистой компоненты боли говорят жгучий характер ее и наличие типичных болевых сосудистых точек на лице и шее.

Больной К., 44 лет, первый раз обследован в 1957 г. За 2 года до этого стали беспокоить парестезии в пальцах рук. При поступлении в клинику рентгенологически и клинически установлены шейный остеохондроз C_VI-VII, гиперэкстензионная сублюксация C_III-IV и C_IV-V. Периодически беспокоили приступы мозжащих и пульсирующих болей, локализовавшихся вначале в левой затылочной области и распространявшихся на теменную, лобную и заушную области той же стороны. Позже боли стали постоянными, но они резко усиливались при запрокидывании головы назад, когда появлялись головокружения системного характера, шум в голове, тошнота. Через 1¹/₂ года (1959) боли возникали редко и локализовались лишь в левой теменной области. Позже, с появлением симптомов компрессии корешка C₇ справа, стали беспокоить тупые и ноющие боли не только в правом плече, но и в правой половине шейно-затылочной области. На этот раз они распространялись уже на всю правую половину головы и лица. Испытывал тошноту, иногда появлялись рвота и шум в голове. Справа стали болезненными все типичные точки на шее (включая точку позвоночной артерии), а также точки Гринштейна (с отдачей боли в лобный бугор) и темпоральная точка Бирбраира. Шум в голове, боли в правой половине ее провоцировались вытяжением или разгибанием шейного отдела позвоночника.

Таким образом, головная боль как важная компонента синдрома позвоночной артерии у больных шейным остеохондрозом может быть связана с микротравматизацией симпатического сплетения данной артерии как унковертебральными разрастаниями, так и суставными отростками позвонков в условиях сублюкации по Ковачу.

Как уже указывалось, для кефальгии при синдроме позвоночной артерии у больных шейным остеохондрозом характерны: сочетание с корешковыми или другими проявлениями данного заболевания, изменение интенсивности и характера болей в связи с вытяжением или разгибанием шейного отдела позвоночника, симпатически-сосудистый характер болевых ощущений и наличие ряда сосудистых вегетативных точек на голове и шее. Лишь при этих условиях распространение болей вперед к виску, темени и лбу можно связать с синдромом позвоночной артерии.

Головная боль, являющаяся симптомом "отдачи", "отражения" по склеротомам из области дегенеративно измененных тканей позвоночника, адресуется не к сосудистым образованиям головы и лица. Будучи проявлением osteofibrosis cervico-cranialis, боль сопровождается болезненностью в местах прикрепления мышц к верхнешейным позвонкам и к костным выступам черепа.

Больную О., 47 лет, с рентгенологически определяемым остеохондрозом и спондилартрозом C_V-VI в течение 6 лет беспокоили шейные прострелы, а через год после ушибленной раны правой локтевой области развилась картина наружного плечевого эпикондилита этой руки. Шейные прострелы стали повторяться чаще, в среднем по 2 раза в неделю, причем они сопровождались ломящими болями и в затылочной области без распространения их на область темени и лба. Наряду с болезненностью в области наружного надмыщелка правого плеча, на той же стороне болезненны область прикрепления дельтовидной мышцы к плечу, передняя лестничная мышца, область прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы к сосцевидному отростку, трапециевидной мышцы к наружному бугру затылочной кости. Боль в области наружного надмыщелка усиливается при сжатии пальцев в кулак; в области же затылочного бугра и сосцевидного отростка она усиливается при натяжении шейных мышц (в момент вытяжения по Бертши), при повороте головы вправо. Новокаинизация передней лестничной мышцы справа привела к уменьшению болей не только в плече, но и в шейно-затылочной области на той же стороне.

На приведенном примере мы убеждаемся, что "склеротомная" головная боль, связанная с нижнешейным остеохондрозом, распространяется не далее шейно-затылочной области, куда иррадиирует и "склеротомная" боль в условиях эксперимента. На шее выявляются также болевые точки, характерные для шейно-черепного остеофиброза. В этой связи уместно напомнить, что Bärtschi-Rochaix (1949), указывая на болезненность точек затылочных нервов у больных шейным остеохондрозом, писал, что у некоторых отмечена болезненность "тендо-периостальной области" у сосцевидного отростка.

Когда источником "склеротомной" боли является верхнешейный отдел позвоночника, боль эта распространяется вперед вплоть до лобных бугров. При этом мы выявляли, как правило, очень резкую болезненность в зонах остеофиброза в затылочной области или в области верхнешейных остистых отростков. Головная боль "склеротомного" типа более постоянная, чем сосудистая, реже сопровождается вестибулярными и другими кризами, зрительными нарушениями и дистонией сосудов глазного дна. У больных с синдромом позвоночной артерии симпатиколитические средства часто облегчают головную боль, тогда как в первой группе они неэффективны. Новокаинизация мышц верхнешейной области оказывает хороший симптоматический эффект в случаях "склеротомной" кефальгии и, как правило, не дает эффекта у больных с синдромом позвоночной артерии. У наблюдаемых нами больных головная боль, связанная с шейно-краниальным фибростеохондрозом, отмечена у 17 человек. Следует, однако, помнить, что во многих случаях имеет место сочетание сосудистой и "склеротомной" боли.

Некоторые больные шейным остеохондрозом испытывают боли не только в голове, но и в области лица. Нередко в таких случаях ошибочно диагностируется невралгия тройничного нерва. А. Ю. Ратнер (1962) сообщил о 5 таких больных, из которых троим без основания были удалены зубы.

Отношение болей в области лица к поражению шейного отдела позвоночника отражено в руководстве "Стоматоневрология" В. В. Михеева и Л. Р. Рубина (1958): "Боли в области иннервации тройничного нерва могут иметь место при поражении шейных корешков, обусловленном заболеванием соответствующих позвонков (спондилит, спондилоз)". Выше мы уже касались аналогичных связей симпатических и анимальных нервных образований шейной и лицевой области.

Расстройства чувствительности в зонах нервных волокон, проходящих по некоторым из указанных выше путей и связей анимальных и вегетативных нервов, отмечены в клинических работах П. М. Сараджишвили (1927), М. Ю. Рапопорта (1929, 1933), М. И. Сандомирского (1940), А. И. Геймановича и Н. Б. Чибукмахера (1938), А. М. Титаренко (1959) и др. Отдельные авторы обращали внимание и на гипальгезии в области лица у больных шейными "радикулитами" (П. А. Бадюл и А. А. Бадюл, 1940; А. Н. Смирнов, 1955).

В литературе имеются также указания о расстройствах чувствительности на лице у больных, которым диагностировали дегенеративное заболевание шейных дисков (единичные наблюдения Bärtschi-Rochaix, 1949; Kaeser, 1955, 1956; Metz, 1955; Schliack, 1957; Я. Ю. Попелянского, 1959; А. Г. Марголина и А. Г. Чухчиной, 1962)^*.

^* (В последние годы это подтверждено и в ряде публикаций А. Ю. Ратнера, см. его книгу "Шейная мигрень". Казань, 1965.)

Вегетативного характера нарушения чувствительности, как уже упоминалось, отмечены нами у 105 больных шейным остеохондрозом. В большинстве наблюдений зона гипальгезии захватывала и кожу лица. Изменчивость зон чувствительных нарушений на коже лица, несовпадение их с зонами иннервации ветвей тройничного нерва или с зельдеровскими зонами, небольшая интенсивность гипальгезии (иногда гиперальгезии), болезненность вегетативных точек на лице и, наконец, сочетание с другими вегетативными нарушениями в "квадрантной" зоне лица, туловища и руки - все это указывает на вегетативный характер расстройства чувствительности.

Гипальгезия локализуется то во всей половине лица, то в виде пятен, особенно в задней части лица (см. рис. 23, глава III).

У ряда больных мы отмечали совпадение расстройств чувствительности с вегетативными нарушениями на этой же половине лица.

Механизмы расстройств чувствительности в области лица при наличии патологических очагов на расстоянии изучались еще М. П. Лапинским (1913). Касаясь этого вопроса, Г. И. Маркелов (1939) писал, что выявление очага реперкуссии определяется местом наименьшего сопротивления, где имеются какие-нибудь нарушения функции. Нарушения чувствительности на лице у наблюдаемых нами больных совпадали нередко с патологией в области зубов, с рубцами после травм головы. Таким образом, есть основание предполагать, что нарушения чувствительности на лице при шейном остеохондрозе обусловлены теми же экстеро-, проприо- и интероцептивными импульсами, которые играют несомненную роль в формировании других синдромов шейного остеохондроза.

Сеть клиник "Семейный доктор"