Нарушения функции других черепномозговых нервов

Нарушение функции зрительных нервов в связи с поражением симпатических нервов, идущих по сонной артерии и ее связям в виллизиевом круге, хорошо известно. А. М. Гриншейн (1957) указывал на приступы выпадения всего поля зрения или части его в одном глазу, сочетающиеся со спазмом артерий сетчатки. Частые спазмы могут привести к атрофии нерва.

Система внутренней сонной артерии соединяется с системой позвоночной артерии в области виллизиева круга через заднюю соединительную ветвь.

При синдроме позвоночной артерии зрительные нарушения описывались как в первом сообщении Barre (1925), так и во всех последующих работах. Кроме нарушения зрения, мерцающих скотом, тумана перед глазами, указывали и на боли в глазу, изменения давления в артериях сетчатки, ангиоспастический ретинит с преходящей слепотой. Ozier (1952) отмечал спазм век, понижение чувствительности роговицы, язвенный кератит, гиперемию конъюнктив, нарушения слезоотделения, гетерохромию, ретробульбарный неврит, экзофтальм, глаукому. Сравнительно часто имелась "дистония сосудов сетчатки" (И. Н. Абрамова, 1961). Все эти нарушения требуют специального изучения.

О зависимости зрительных нарушений от патологии позвоночника говорит изменение состояния глазного дна в момент вытяжения шейного отдела позвоночника. Интересно отметить, что у одной наблюдаемой нами больной потемнение в глазах наступило после вытяжения по Бертши.

По нашей просьбе сотрудники кафедры глазных болезней Новокузнецкого института усовершенствования врачей произвели офтальмоскопическое исследование некоторых больных во время вытяжения по Бертши или при разгибании шеи. При этом у некоторых больных отмечались изменения на глазном дне: расширение крупных вен, сужение артериальных стволиков. Поисковые исследования показали целесообразность дальнейшего изучения этого вопроса.

При шейном остеохондрозе обнаруживают также гортанно-глоточные нарушения. Terracol (1927) описал у больных с дегенеративным изменением шейного отдела позвоночника так называемую глоточную мигрень (Migraine pharyngee). Больные испытывают в горле ощущение покалывания, ползания мурашек, першения, инородного тела в комбинации с болью. Наблюдаются кашель, нарушения глотания, изменение голоса, а также извращение вкуса. Может снизиться глоточный рефлекс. В 1935 г. Э. Д. Тыкочинская, описывая 3 больных шейным "спондилартрозом", указала на поперхивание или сухой кашель у всех обследованных, причем у одного из них поперхивание появилось к периоду усиления боли в шее. Reid (1938) отметил дисфагию у больной с шейным ребром - глотание стало нормальным после удаления ребра. Bente, Kretchmer и Shick (1953) выявили "функциональные нарушения глотания" у 37% больных шейным остеохондрозом.

Патогенез этого синдрома остается неясным. Ряд авторов высказывает предположение о роли анастомозов между шейным и IX и X нервами, между возвратным нервом и симпатической цепочкой. Sprung (1950) объяснял дисфонию поражением диафрагмального нерва. Кипе (1958) подчеркивал близость путей третьей ветви тройничного нерва к волокнам болевой чувствительности IX и X нервов, спускающихся в спинной мозг. Нельзя поэтому исключить возможную связь боли в горле со спинальными нарушениями верхнешейного уровня.

Для понимания патогенеза глоточной мигрени важны материалы о сдавлении языкоглоточного нерва при тромбозе позвоночной артерии или аневризме ее.

Ряд авторов описал дисфагию механического происхождения в связи с давлением передних экзостозов шейных позвонков на пищевод (Д. А. Гриневич, 1941; Borax, 1947; А. И. Рудерман, 1957).

Мы не можем подтвердить данные авторов, которые считают изменения, описанные выше, частым симптомом шейного остеохондроза: отмечали их лишь у 8 больных. Наблюдалась также охриплость голоса, особенно в период усиления симптомов шейного остеохондроза, постоянное ощущение кома в горле. У отдельных больных при разгибании шеи возникали зрительные нарушения и одновременно "паутиной связывало горло и голову", иногда сочетались гортанно-глоточные и кохлео-вестибулярные нарушения. У одной больной наряду с другими проявлениями вегетативной дисфункции наблюдались неприятные ощущения "утягивания" корня языка в глубину, ей стало неудобно глотать ("что-то мешает"). Нередко эти явления сочетались с тревожностью, ипохондричностью, истерической настроенностью. Обращает внимание тот факт, что все описанные больные - женщины.

Убедительных доказательств в пользу патогенетической связи глоточных и гортанных нарушений с шейным остеохондрозом нет. Мы ни разу не отмечали усиления или ослабления их при вытяжении, не было убедительных примеров параллелизма этих расстройств по отношению к другим симптомам шейного остеохондроза. Поэтому полагаем, что процент "функциональных нарушений глотания", приведенный в работе Bente, Kretchmer и Schick, - 37% - завышен. Интересно, что Bärtschi-Rochaix (1949), скрупулезнее других авторов изучавший черепно-мозговые нарушения при шейном остеохондрозе, ни у одного из 33 больных не обнаружил нарушений со стороны глотки или гортани. Он полагал, что интактность этой области связана со спецификой синдрома позвоночной артерии травматического генеза. Мы убедились, что и при шейном остеохондрозе нетравматического генеза распространение процесса на область глотки или гортани не является типичной особенностью данного синдрома.

Exner (1954) наблюдал 4 больных шейным остеохондрозом, у которых на стороне брахиальгии имелся паралич лицевого нерва. Улучшение наступало после вытяжения шейного отдела позвоночника и блокады звездчатого узла. Автор полагал поэтому, что раздражение симпатических образований в области шейного отдела позвоночника было причиной брахиальгии и одновременно экссудативных явлений в области лицевого нерва.

Гемиатрофия языка была описана при поражении шейных дисков Portugal (1943). Мышечные нарушения языка отмечаются и в работе Young (1945). Этот автор, как и Sturm (1958), объясняет поражение мышц языка наличием связей между подъязычным и шейным нервами, а также связями и тех и других нервов с волокнами симпатической цепочки (рис. 40). В. П. Воробьев и Р. Д. Синельников (1948) говорят о верхнем анастомозе шейных нервов с нисходящей ветвью подъязычного нерва и о нижнем анастомозе - в петле подъязычного нерва. Hartung (1924) объясняет гемиатрофию языка после удаления нижнего симпатического узла наличием связей симпатических волокон с шейным и подъязычным нервами.

Рис. 40. Схема некоторых связей шейного отдела симпатической цепочки (по Sturm, 1958). 1 - верхний шейный симпатический узел (уровень позвонков C_II-C_III); 2 - позвоночная артерия; 3 - средний шейный симпатический узел; 4 - нижний шейный симпатический узел; 5 - подключичная артерия. А - внутренняя сонная артерия; наружная сонная артерия; ветви к IX, X и XII нервам; яремная вена; верхний сердечный нерв; верхний щитовидный нерв. Б - средний сердечный нерв; петля Вьессена. В - позвоночный нерв; нижний сердечный нерв; ветви к блуждающему и возвратному нервам; подключичное сплетение

Из 300 наблюдаемых нами больных ни у одного мы не нашли поражений VII или XII черепномозгового нерва. Наличие паралича лицевого нерва в анамнезе некоторых больных не давало повода связывать его с поражением нервных образований на шее.

Глазодвигательные нарушения преходящего характера вместе с диэнцефальными нарушениями при синдроме позвоночной артерии упоминались в работах Lieou (1928), A. A. Raney и R. В. Raney (1948).

Из наблюдаемых нами больных двоение имелось у четырех. У всех в анамнезе была травма головы, но двоение возникало не после травмы, а значительно позже - с развитием синдрома позвоночной артерии. При обычном исследовании грубых нарушений со стороны глазодвигателей не обнаружено. У 3 больных из 4 выявлена асимметрия послевращательного нистагма, а субъективные нарушения вестибулярного характера имелись у всех 4 больных. У одного больного двоение было выявлено лишь после вращения на кресле Барани; у 2 - двоение сочеталось с приступами потери сознания.

Таким образом, мы имеем возможность утверждать, что двоение у больных с синдромом позвоночной артерии возникает только при условии преморбидной неполноценности мезодиэнцефальной области, в частности, в связи с перенесенной в прошлом травмой черепа.