О классификации синдромов поясничного остеохондроза (Я. Ю. Попелянский, г. Казань)

После работ Дежерина (1909), Сикара (1918), М. С. Маргулиса (1937) понятие ишиаса сменилось представлениями о корешковом характере процесса, о пояснично-крестцовом радикулите. Десятки тысяч нейрохирургических верификаций утвердили вертеброгенные синдромы моно- и бирадикулярной компрессии. Клиническая индивидуальность синдромов L₄, L₅, S₁ корешков детально разработана (Бредфорд и Сперлинг, 1941; Киген, 1944; Л. С. Кадин, 1952; М. К. Бротман, 1964, 1927 и др.). Описаны варианты синдромов в зависимости от расположения грыжи диска по поперечнику; парамедианные, латеральные, фораминальные; описаны соответствующие варианты течения в зависимости от стадии выпячивания или выпадения диска (Армстронг, 1957; А. И. Осна, 1965; Б. Н. Эсперов, 1966; В. А. Шустин, 1966; И. М. Иргер, 1966; Б. Л. Дубнов, 1967; А. С. Кузнецов, 1967; Э. И. Раудам, 1968 и др.). Эта глава вертеброгенной патологии в основном завершена и ее место в учебниках невропатологии, нейрохирургии и ортопедии. Те из компрессионных синдромов, которые связаны с корешковыми артериями по механизму возникновения, являются вариантами корешковой компрессии, а по клиническим проявлениям - миелопатиями. Однако главой этой учение о пояснично-крестцовой вертеброгенной патологии нервной системы не завершается, а лишь развертывается. Наиболее часто встречаются не корешковые, а другие синдромы. Другие по механизму возникновения и по клиническим проявлениям. По механизму развития они связаны с ирритацией рецепторов в районе выпяченного или выпавшего диска (рецепторов задней продольной и других связок, фиброзного кольца, капсул суставов, сухожилий и мышц). В ответ на это раздражение возникают не только боли, но и (вследствие переключения через сегментарные аппараты спинного мозга) разнообразные рефлекторные ответы. Поэтому указанные синдромы являются болевыми и рефлекторными; рефлекторно-сосудистыми (вазомоторными), рефлекторно-нейродистрофическими (нейроостеофиброз по нашей терминологии, 1961) и рефлекторно-мышечными-тоническими. Таким образом, в основу классификации поясничных вертеброгенных синдромов может быть положен принцип, который мы считали целесообразным в отношении шейного остеохондроза - разделение их на компрессионные (корешковые) и рефлекторные (1966).

Не останавливаясь на корешковых синдромах, отметим лишь, что практически синдромы L₄, L₅ S₁ корешка, или их сочетанного поражения в конечном счете сводятся к явлениям раздражения и выполнения в соответствующих мио- и дерматомах. Сопутствующие вегетативные нарушения различной степени выраженности встречаются при компрессии любого корешка. Но наиболее значительные вегетативные расстройства обусловлены не компрессией корешка, а раздражением ткани позвоночника, т. е. корешковых структур.

Среди рефлекторных (некорешковых) синдромов различают люмбаго (острые поясничные боли) и люмбалгию (подострые и хронические боли), а также люмбоишиалгию, т. е. боли, распространяющиеся на ногу. Сензорные и вегетативные явления раздражения выступают при них на первый план, тогда как симптомы выпадения бывают часто минимальными. Таким образом, в наиболее простой форме синдромы поясничного остеохондроза могут быть представлены в следующей схеме.

Углубленному дифференцированному клиническому анализу и дифференцированному лечению схема эта может способствовать лишь в случае ее более четкой патогенетической и клинической конкретизации. Для выбора лечебных средств при одном и том же корешковом или люмбоишиалгическом процессе важно определить, где находится пораженный позвоночный сегмент и какая патогенетическая ситуация создалась в зоне его нервных элементов. Необходимо определить степень устойчивости пораженного отдела позвоночника, выраженность сколиоза и другие стороны "вертебрального" синдрома. Однако опыт консервативных и хирургических воздействий, направленных лишь на поясничную область, показал, что такой ограниченный подход бывает эффективным лишь в тех случаях, когда не успели развиться вторичные (относительно самостоятельные), отраженные процессы на отдалении от поясничной области. На определенных этапах специальные воздействия на поясничный отдел позвоночника отступают на второй план, и лечение должно быть направлено на рефлекторно возникшие нейроваскулярные, нейродистрофические или мышечно-тонические нарушения в области ягодицы, в области проксимальных или дистальных отделов ноги. Также и в области поясницы в таких случаях требуется воздействие не на корешок и не на диск, а на вторично возникшие изменения в мышцах, капсулах суставов, связках и на другие ткани поясничной области. Так как эти вторичные изменения возникают не только под влиянием статикодинамических нагрузок ("расшатывание" позвоночного сегмента, разрывы фиброзных тканей и пр.), но, главным образом, рефлекторно, требуется учет всех звеньев рефлекторного кольца и, в частности, центрального звена. Так, например, в стадии относительной ремиссии на стороне люмбоишиалгии у 56,6% появляются крампи (Я. Ю. Попелянский и В. П. Веселовский, 1972). Оказалось, что в их возникновении - играют роль не только рефлекторно возникшие нейродистрофические изменения на периферии (в трехглавой мышце голени), не только гуморальные (медиаторные) сдвиги на периферии, но и изменения в центральных аппаратах. Сказанное касается и других рефлекторно возникших на периферии расстройств.

При учете всего сказанного приведенная выше классификация может быть принята лишь как первоначальная схема. Развернутый диагноз (нацеливающий на широкий спектр лечебных воздействий) должен отразить более конкретно многообразие синдромов остеохондроза. Однако попытка создания такой классификации синдромов наталкивается на исключительные трудности подбора соответствующих критериев. Следует согласиться с М. С. Маргулисом (1937), требовавшим общебиологического подхода при классифицировании заболеваний, включая заболевания периферической нервной системы. Он настаивал на учете как этиологической, так и патоморфологической основы синдромов. Сюда, как нам представляется, следует приобщить основной критерий патофизиологический. При учете указанных критериев такой клинический диагноз как люмбаго или люмбалгия в связи с остеохондрозом L_IV-V отражает анатомический субстрат и (каким-то образом) этиологию. Но в этом диагнозе не отражены основные патофизиологические механизмы: рефлекторно возникшая контрактура в области мышц пораженного позвоночного сегмента с образованием сколиоза? Надрыв межостистой связки или перерастяжение "разболтанной" капсулы сустава L_IV-V? Такой клинический диагноз как люмбоишиалгия в связи с остеохондрозом L_IV-V не отражает основные патофизиологические механизмы синдрома: рефлекторные вазоспастические и другие вегетативные нарушения с соответствующим характером болей? Рефлекторные мышечно-тонические нарушения в области аддукторов бедра пли в аддукторах, в частности, в грушевидной мышце? Рефлекторные нейродистрофические изменения в сухожилиях сгибателей бедра и голени с соответствующими болями в подколенной ямке? Между тем указанная патофизиологическая дифференциация (с учетом сочетания различных синдромов) определяет и дифференцированные лечебные воздействия. К сожалению, разработка синдромологии некорешковых расстройств при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболеваниях отстает от установленной синдромологии шейного уровня.

На основании литературных данных и собственных наблюдений можно выделить в порядке первоначальной наметки (для дальнейшей разработки) следующие некорешковые . рефлекторные синдромы.