Поясничный остеохондроз в патогенезе болевых синдромов при некоторых аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника, их профилактика и лечение (Л. А. Бородина, г. Новокузнецк)

Аномалии развития привлекают внимание врачей в течение многих столетий, однако их роль в возникновении болезненных проявлений до сих пор остается спорной. В частности, не решен вопрос о патогенезе поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника, таких как: скрытая расщелина дуги поясничных позвонков, спондилолиз и спондилолистез.

Существующие по этому вопросу точки зрения порой исключают друг друга. Так, Д. А. Шамбуров (1926), В. А. Дьяченко (1949), Маонефф (1960) и др. видят в аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника непосредственную причину поясничных болей у носителей указанных аномалий. Другие же (Д. А. Рохлин, 1927; С. А. Рейнберг, 1964; Любке, 1931) приводят факты, напротив исключающие роль аномалии в возникновении люмбалгии. И наконец, существует третья точка зрения (Джексон, 1950; Крипе, 1950; М. В. Цывкин, 1966), согласно которой поясничные боли представляют собой проявление остеохондроза, а аномалия является лишь рентгенологической находкой.

Вместе с тем решение вопроса о патогенезе поясничных болей у лиц, имеющих аномалию развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, представляется практически важным, в связи с необходимостью выработки дифференцированной терапевтической тактики и профилактических мероприятий, а также при профессиональном отборе.

Все вышеперечисленное заставило нас специально изучить боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Были нами поставлены следующие вопросы:

1. Является ли аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника непосредственной причиной поясничных болей или они являются следствием заболевания позвоночника?

2. Связано ли оно с аномалией или их сочетание случайно?

3. Какое это сопутствующее заболевание?

4. Какие методы диагностики необходимы для решения этих задач?

5. Какими должны быть принципы лечения поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника?

6. Возможна ли профилактика поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника?

Для ответа на эти вопросы нами обследовано и подвергнуто динамическому наблюдению 102 больных с различными аномалиями. У 41 больного имела место скрытая расщелина дуги поясничных позвонков, у 30 - переходный пояснично-крестцовый позвонок и у 31 - спондилолиз и спондилолистез различной степени.

Мужчин было 69, женщин - 33 Преобладание мужчин определялось контингентом больных. Это были, как правило, лица, тяжелого физического труда, занятые в металлургической и тяжелой промышленности.

У подавляющего большинства больных (90 из 102) первые проявления заболевания и последующие обострения, как правило, возникали под влиянием различных провоцирующих факторов (подъем тяжести, длительная работа в наклон, травма позвоночника, микротравматизация).

В качестве контрольной группы мы избрали практически здоровых спортсменов в количестве 61, имеющих различные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все они в течение ряда лет успешно занимались спортом и не предъявляли никаких жалоб, не было у них и объективных симптомов страдания пояснично-крестцового отдела нервной системы и позвоночника, т. е. изучаемые аномалии даже при значительной нагрузке на позвоночник оставались клинически незначимыми. Отсюда возникла необходимость поиска иных патогенетических механизмов возникновения болей у основной труп бы обследованных нами носителей аномалии с предъявлявших жалобы на боли. Неврологическое и рентгенологическое исследование и изучение больных с перечисленными аномалиями пояснично-крестцового отдела позвоночника дало нам право предположить, что аномалии не являются источником, обусловливающим поясничные боли и клинические проявления. Основным источником поясничных болей и клинических проявлений, по всей вероятности, является дегенеративно измененный, смежный с аномалией межпозвонковый диск. В связи с этим казалось логичным использование тех исследований, которые применяются при диагностике пояснично-крестцового остеохондроза.

Всем больным проведено неврологическое, ортопедическое и рентгенологическое исследование, адекватное для изучения позвоночника и пояснично-крестцового отдела нервной, системы.

Использованы дополнительные методы, позволившие уточнить состояние межпозвонковых дисков и спинального канала у обследованных больных, в том числе, так называемая, функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, пневмомиэлография, дискография.

Болевой синдром, неврологические и ортопедические изменения обнаружили идентичность с таковыми при поясничном остеохондрозе. Так, у 41 больного обнаружена дискальгия, у 61 боли носили корешковый характер. В 96 наблюдениях имела место типичная картина компрессии одного из корешков пятого поясничного или первого крестцового.

Неврологические проявления сопровождались характерными для поясничного остеохондроза ортопедическими нарушениями: вынужденное положение, сколиоз, сглаженность или отсутствие поясничного лордоза, гиперлордоз, ограничение движений. При этом особенности клинической картины не обнаруживали зависимости от вида аномалии.

Все вышеперечисленное свидетельствует в пользу дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, смежных с аномалией, как основного фактора в возникновении страдания у обследованных больных.

Это предположение подтверждено результатами целенаправленного рентгенологического обследования. Целью обзорной рентгенографии было не только выявление вида аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, но и деталей изменений в дужках и телах позвонков.

Рентгенологический метод исследования является основным в вопросах диагностики спондилолиза и спондилолистеза. Особенно ценным является этот метод при диагностике спондилолиза и нанимающего спондилолистеза, т. е. когда клинические проявления еще незначительны в стадии, наиболее благоприятной для лечения.

Дискогенный характер поясничных болей подтверждается также результатами контрастного исследования: пневмомиэлография и дискография. На основании пневмомиэлографии и были выявлены выпячивания межпозвонкового диска у 13 из 20 обследованных больных. При дискографическом исследовании каудальных дисков подтверждение диагноза "поясничный остеохондроз", получено у всех 63 больных.

Анализируя результаты клинико-рентгенологического обследования больных, мы выявили несомненное подтверждение выраженного остеохондроза в смежных с аномалией сегментах у 82 из 102 больных. У 20 больных был выявлен ранний остеохондроз. Это дало нам право заключить, что основным источником поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника являются дегенеративные изменения в диске, смежном с аномалией.

Были применены различные виды лечения: 1. Оперативное: а) ламинэктомия, гемиламинэктомия, с удалением выпавшей части диска произведены у 13 больных; б) передняя дискэктомия с последующим межтеловым спондилодезом ауто- и гомотрансплантатом - у 45 больных. 2. У 19 больных был использован новый метод лечения: введение папаина в дегенеративно-измененные смежные с аномалией межпозвонковые диски. Больным со скрытой расщелиной дуги поясничных позвонков и переходным пояснично-крестцовым позвонком использован один из перечисленных методов лечения. Больным со спондилолизом и спондилолистезом производилась тотальная дискэктомия с передним межтеловым спондилодезом - операция, создающая наиболее стабильную фиксацию соскальзывающего позвонка. Гистологическое исследование удаленных во время операции дисков или только их выпавший части подтвердило дегенеративно-дистрофические изменения.

В результате лечения у 56 из 68 больных, обследованных в сроки от 1 до 9 лет, получен положительный эффект, что составило 84,7%.

Таким образом, хирургическая и гистологическая верификация, а также результаты катамнестического исследования подтверждают вывод о дискогенном характере заболевания у обследованных носителей аномалии, как определяющего фактора в развитии заболевания у больных.

Более молодой возраст, стойкость болевого синдрома, большой процент инвалидизации, развитие остеохондроза закономерно в сегменте, соседнем с аномалией, все это еще раз подтвердило роль аномалии, как фактора, ускоряющего развитие остеохондроза. Это позволило рассматривать патогенетическую цепь у наших больных следующим образом:

"Порок развития - остеохондроз - болевой синдром".