О роли гипертрофии желтой связки в происхождении корешковых поясничных болей (А. П. Фраерман, Н. А. Звонков, Г. В. Токмаков, г. Горький)

Согласно современным представлениям, различные дегенеративные изменения позвоночника (деформирующий спондилез, спондилоартроз, протрузия диска, гипертрофия желтой связки) являются единым процессом, обозначаемый как остеохондроз позвоночника (А. И. Осна, В. А. Шустин, Я. К. Асс, В. В. Михеев с соавт. и др.).

В нейрохирургической клинике ГИТО, как правило, концентрируются больные с выраженным и длительным корешковым болевым синдромом, обусловленным пролапсом диска и сдавлением соответствующего корешка. У этих больных обычно обнаруживается спондилез, иногда спондилоартроз, а во время операции нередко утолщенная желтая связка. В литературе нет единого мнения по вопросу о самостоятельном значении гипертрофии желтой связки в происхождении корешкового синдрома. Одни авторы считают, что изолированное утолщение желтой связки при отсутствии выпячивания диска может сопровождаться сдавлением нервного корешка (П. М. Сараджишвили, Ю. Э. Берзину В. В. Михеев о соавт., Т. О., Хевсуриани, Браун, Спурлинг, Микстер и др.); другие - отрицают такую возможность (Б. Н. Эсперов, В. А. Шустин, Кунц, Рааф и др.). А. А, Арутюнов и М. К. Бротман, Э. И. Раудам с соавт., Я. К. Асс гипертрофию желтой связки связывают с дегенерацией межпозвонковых дисков и рассматривают ее как реактивный процесс при нарушении статики позвоночника. По их мнению, утолщение желтой связки существенно не влияет на течение заболевания.

Нам представилось важным акцентрировать внимание на результатах лечения в тех случаях, когда больные оперированы по поводу поясничного корешкового болевого синдрома и на операции не было обнаружено выпячивание диска, а лишь удалена гипертрофированная желтая связка. В нейрохирургической клинике Горьковского института травматологии и ортопедии в период с 1964 по 1971 год оперировано 325 больных с поясничным корешковым синдромом. У 275 (84,6%) пациентов обнаружено выпячивание межпозвонковых дисков, которые удалены во время оперативного вмешательства. Среди 325 оперированных больных утолщение желтой связки от 1 см. и более было отмечено у 193 (60%) пациентов. Из 325 больных у 50 (15%) человек во время оперативного вмешательства была найдена лишь гипертрофия желтой связки без выпячивания межпозвонкового диска.

При анализе клинической картины заболевания и операционных находок у этих 50 больных был установлен следующий заключительный диагноз: арахноидит конского хвоста (14 наблюдений), множественный дискоз (14 наблюдений), гипертрофия желтой связки - (22 наблюдения). Диагноз - гипертрофия желтой связки в 22 наблюдениях установлен тем больным, у которых во время оперативного вмешательства (ламинэктомия 1 - 3 позвонков) не было обнаружено выпячивание диска, множественного дискоза или арахноидита конского хвоста, и как, нам представлялось, утолщение желтой связки могло быть единственной причиной корешкового синдрома.

Рассмотрим некоторые особенности клинического проявления, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в каждой из этих групп больных.

Арахноидит конского хвоста (14 наблюдений)

Характерным является длительный анамнез заболевания (у 10 человек от 3 лет и более). Обычно не удается обнаружить связь начала болей с физической нагрузкой. Эти больные периодически лечились амбулаторно и стационарно, а некоторые из них - и на курортах. Госпитализировались в нейрохирургическую клинику в связи с резким усилением болей в последние несколько месяцев. Наряду с болевым синдромом у всех 14 пациентов обнаруживались симптомы выпадения функции 1 - 2 корешков, чаще L₄, L₅ или S₁ с одной, реже с обеих сторон. У 12 больных имелись чувствительные расстройства в зоне иннервации пораженного корешка. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки отмечено у 1 больного. Из 14 больных 13 перед операцией произведена люмбальная пункция, блока субарахноидального пространства не было ни в одном случае. Повышение в ликворе белка отмечено у 8 человек, в пределах от 0,8 до 1,35%.

Выраженный и длительный болевой синдром в сочетании с симптомами выпадения функции корешков и наличием повышенного содержания белка в ликворе служили показанием к ламинэктомии у этих больных. Осложнений после операций не отмечалось. В ближайшем послеоперационном периоде больные отмечали уменьшение болей в позвоночнике и ногах. Выписывались, как правило, в удовлетворительном состоянии с рекомендацией проведения активной рассасывающей терапии. Отдаленные результаты лечения от 1,5 до 6 лет прослежены у 10 из 14 больных. Они оказались весьма неутешительными: работают лишь 4 больных (3 из них имеют III группу инвалидности). К прежней своей работе вернулся 1 больной. 6 пациентов имеют II группу инвалидности. 9 пациентов предъявляют жалобы на боли в пояснице и ногах. Периодически лечатся амбулаторно, стационарно и в санаториях. Таким образом, удаление гипертрофированной желтой связки в сочетании с декомпрессивной ламинэктомией, а в некоторых случаях и каудолизом у этой категории больных не явилось эффективным у большинства пациентов. Утолщение желтой связки, вероятно, можно объяснить не только нарушением статики, но и реактивным воспалительным процессом, который имел место в корешках и оболочках спинального сака.

Множественный дискоз (14 наблюдений)

Как и для вышеописанной группы больных, характерным является длительность анамнеза заболевания (в течение нескольких лет). Часто удается установить связь обострений заболевания с физической нагрузкой. Симптомы выпадения в виде одностороннего снижения или отсутствия ахиллова рефлекса, гипестезци в зоне иннервации L₄, L₅ или S₁ корешков выявлено у всех больных. В отличие от пациентов 1 группы, не отмечалось столь закономерного повышения белка в ликворе. Из 12 больных, пунктированных до операции, лишь у 2 количество белка достигало 0,8%) У остальных 10 пациентов он был в пределах нормы.

Оперативное вмешательство ограничивалось удалением гипертрофированной желтой связки и декомпрессионной ламинэктомией. Диски не удалялись из-за их окостенения.

Все больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с уменьшением болевого синдрома. Некоторые из них переводились в физиотерапевтический стационар для продолжения лечения.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 10 больных: 6 человек выполняют прежнюю работу, двое из них считают себя абсолютно здоровыми. Из остальных 4 человек два имеют инвалидность II группы и два - III группы.

Гипертрофия желтой связки (22 наблюдения)

Длительность заболевания больных данной группы была самой различной - от нескольких месяцев до 4 лет. Усиление болей в пояснице с иррадиацией в ногу у всех пациентов сопровождалось симптомами выпадения функции корешков, обычно L₄, L₅ или S₁ (гипестезия в зоне иннервации указанных корешков, снижение или выпадение ахиллового рефлекса). При люмбальной пункции часто выше или ниже предполагаемого уровня поражения, блока субарахноидального пространства не обнаруживалось. Повышение белка в ликворе до 0,99% было отмечено лишь у 4 из 22 больных.

После ламинэктомии и удаления гипертрофированной желтой связки в ближайшем послеоперационном периоде исчезли или значительно уменьшились боли в пояснице и ногах. У 12 больных регрессировали чувствительные расстройства. Больные выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии. Однако, при изучении отдаленных результатов лечения выяснилось, что здоровыми себя считают лишь 5 человек из 22 оперированных: 4 больных имеют II группу инвалидности, остальные 13 пациентов работают, но 9 из них были вынуждены сменить работу, связанную с физической нагрузкой или длительным стоянием на ногах.

Таким образом, у 17 из 22 человек держится болевой синдром, они периодически амбулаторно или стационарно лечатся с временным улучшением.

Эти данные свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве наблюдений гипертрофия желтой связки не является непосредственной причиной корешковых болей, во всяком случае нет является единственной причиной корешковою синдрома. Поэтому с накоплением опыта хирургического лечения дискогенных радикулитов мы с осторожностью ставим диагноз "гипертрофия желтой связки", тем более, что гистологическое исследование удаленной связки обнаруживает фиброз ее, иногда глиоз, т. е. гипертрофия не является истинной, что согласуется с исследованиями В. А. Шустина.

Мы считаем, что гипертрофия желтой связки может быть следствием перенесенного воспалительного процесса, дегенерации дисков, обусловлена длительным болевым синдромом и нарушением статики. Однако не исключена возможность, что утолщенная желтая связка создает дополнительные условия для усиления компрессии спинального сака и корешков конского хвоста, поэтому ее удаление у части наших больных одновременно с декомпрессией корешков явилось благоприятным фактором, и эти больные выздоровели.

Необнаружение выпячивания дисков на операции при наличии гипертрофированной желтой связки должно навести па предположение об ошибке на уровне локализации патологического процесса, арахноидите конского хвоста, дегенерации дисков без их выпадения.

С целью уточнения уровня и характера патологического процесса нами применяется пневмомиелография, однако, этот вид контрастного исследования далеко не всегда помогает правильному разрешению диагностической задачи. Поэтому в определении показаний к оперативному лечению решающее значение имеет клиническая картина. В неясных случаях следует шире использовать дискографию.

В послеоперационном периоде необходимо проводить активное физиотерапевтическое лечение, рекомендовать больным ношение корсета. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении нейрохирурга, нередко с повторным стационарным обследованием.