Остеохондроз как проявление неблагоприятного варианта гиперлордотическои компенсации при туберкулезном спондилите (В. Я. Шарапов, г. Казань)

В ответ на кифотическую деформацию позвоночника, возникающую при туберкулезном спондилите, формируются адаптационные механизмы, призванные сохранить статику позвоночника. Они характеризуются увеличением высоты тел нормальных позвонков ниже пораженных, образованием парагиббарных (т. е. выше и ниже гиббуса) гипелордозов. При этом таз опускается лонным сочленением вниз. При гиперлордозе большие статические нагрузки испытывают задние отделы диска и суставные отростки. Сближаются также и остистые отростки вплоть до образования неоартроза. Все это в известной мере компенсирует не только статическую, но и динамическую недостаточность блокированных сегментов позвоночника. Перечисленные формы ортопедической компенсации в условиях статикодинамических нагрузок могут оказаться неустойчивыми, приводя к формированию остеохондроза и сопутствующей патологии периферической нервной системы (А. К. Шенк, 1936; И. Л. Тагер, 1949; С. Л. Шнейдер, 1947; З. Д. Лурье, 1936; И. С. Косинская, 1966; Р. Г. Перц, 1964; Я. Л. Цивьян, 1971; Brocher, 1962). Однако формы указанной компенсации и декомпенсации (более благоприятные и менее благоприятные), излюбленные уровни ее, зависимость компенсаторных изгибов и возникающего остеохондроза от уровня туберкулезного поражения, - все эти вопросы разработаны недостаточно.

Нами обследовано клинико-рентгенологически 64 больных туберкулезным спондилитом грудопоясничной и грудной локализации. 32 из них изучено и электромиографическп (ЭМГ), в том числе у 27 проводились ЭГМ исследование длинного разгибателя и многораздельной мышц, формирующих поясничный лордоз. ЭМГ записывалась поверхностными электродами с межэлектродным расстоянием 15 мм. Электрогенез указанных мышц изучался в удобной для больного стойке и при наклонах позвоночника в стороны, вперед и назад.

Рентгенологический анализ спондилограмм отражен в нижеприведенной таблице.

Таблица 1. Кифотическая деформация позвоночника в градусах и формы ортопедической компенсации в зависимости от локализации деструктивного процесса

Из таблицы следует, что гиббус 1 и 2 степени (ангулярный кифоз меньше 90° до 135°) достоверно чаще возникает при деструкции грудопоясничных и грудных позвонков. При этом кифотическая деформация накладывается на физиологический кифоз. Коррекция нарушений статики достигается гиперлордозом как выше, так и ниже очага деструкции. В настоящей работе мы касаемся лишь инфрагиббарного гиперлордоза, детально прослеженного на 54 спондилограммах с выраженной кифотической деформацией 1 и 2 степеней. При этом учитывались: 1) высота лордоза (линия, соединяющая вершину гиббуса с задне-нижним углом тела); 2; наибольший радиус лордозирования, 3) люмбосакральный угол, стороны которого образуют линии, проходящие по задней поверхности тела L_V и крестца.

Анализ спондилограмм и ЭМГ показывает, что при грудной локализации гиббуса ортопедическая компенсация осуществляется в сравнительно благоприятных условиях: сохраняется нормальный люмбосакральный угол, т. е. гиперлордозирование формируется нижнегрудными и верхнепоясничными сегментами позвоночника за счет увеличения радиуса и высоты лордоза. Электроактивность исследуемых мышц на поясничном уровне лишь при попытках наклона вперед не исчезла и оказывалась неадекватно высокой (85 мкв±3 м). При наклонах же в стороны и назад, а также в положении стоя она не отличалась от показателей контрольной группы (в норме на гомолатериальной стороне наклона мышцы выключаются И. З. Марченко, 1972 и др.).

Таблица 2. Характеристика гиперлордоза в зависимости от локализации туберкулезного процесса

Другие и менее благоприятные - нейроортопедические взаимоотношения складываются при гиббусе грудопоясничной локализации. У 16 из 27 этих больных компенсация осуществлялась за счет того же поясничного гиперлордоза. Был увеличен его радиус (30,4±3 м) сравнительно с контрольной группой, сохранялась высота лордоза (за счет компенсаторного увеличения высоты тел позвонков - у 11 из 16). У 11 же больных этой группы "компенсация" осуществлялась не столько за счет поясничного гиперлордоза (радиус его был в среднем в 2 раза меньше, чем у упомянутых 16 больных), сколько за счет уменьшения люмбосакрального угла (127±3 м). При этом возникал и псевдоспондилолистез. У этих же больных (за исключением 4 человек) не возникало и компенсаторное увеличение высоты тел позвонков (рис. 1).

Схематическое изображение вариантов компенсаторного поясничного гиперлордозирования при туберкулезном спондилите. А. Компенсированный гиперлордоз при грудном гиббусе. Отмечаются большие радиус (г) и высота (а - в), компенсаторное увеличение высоты тел инфрагиббарных позвонков, пояснично-крестцовый угол не уменьшен. Б. Относительно компенсированный гиперлордоз при грудопоясничном гиббусе. Радиус гиперлордоза меньше, чем при грудном гиббусе. В. Декомпенсированный гиперлордоз при грудопоясничном гиббусе. Гиперлордозирование больше за счет люмбосакрального сегмента, где и возникает псевдоспондилолистез и остеохондроз. Не возникает компенсаторного увеличения высоты инфрагиббарных тел позвонков. Уменьшена 'высота' лордоза

По данным ЭМГ поясничные мышцы не выключались не только в момент наклона вперед, но и при наклонах в стороны, зачастую преобладая даже на стороне наклона. Не удивительно, что в столь неблагоприятных биомеханических условиях (при грудопоясничных гиббусах) чаще возникал и остеохондроз нижнепоясничного уровня как проявление срыва компенсации. При грудных же гиббусах остеохондроз различных дисков распределялся более равномерно, что является отражением более благоприятной компенсации. Это иллюстрируется следующей таблицей.

Таблица 3. Развитие остеохондроза в зависимости от уровня туберкулезного поражения позвоночника (в абсолютных числах)

Так как диски L_IV-V и L_V-S₁ чаще поражались у больных с грудопоясничной локализацией гиббуса, у них чаще возникали и ЭМГ признаки компрессии корешков L₅ и S₁ (у 12 человек из 19). При грудной же локализации процесса указанный ЭМГ признак отмечен у 1 из 13.