К вопросу о роли патологической экстероцептивной импульсации в патогенезе синдромов поясничного остеохондроза (Г. М. Рапопорт, г. Казань)

На значение очагов патологической экстеро-проприо- и интероцептивной импульсации в формировании неврологических синдромов остеохондроза обращают внимание многие авторы (Я. Ю. Попелянский, Б. Г. Петров, И. Р. Шмидт, Е. С. Заславский). Настоящая работа проделана с целью уточнения некоторых патогенетических механизмов развертывания различных синдромов поясничного остеохондроза у больных с травматическими рубцами. Были сопоставлены показатели сенсорной хронаксии в области рубцов и дерматомов, с ними связанных, - с клиническим "звучанием" этих периферических очагов.

Исследование проведено на электростимуляторе по стандартной методике. Индиферентный электрод размером 100 см² прикреплялся на спине, активный электрод - 0,5 см² - помещался на соответствующий участок кожи. Электровозбудимость кожных рецепторов замерялась в симметрических точках ног в области проксимальных, дистальных и средне расположенных участков дерматомов, в том числе и пораженных периферических тканей. За пороговое возбуждение принималось первое незначительное ощущение толчка или прикосновения при постепенном наращивании интенсивности стимула.

Обследовано 36 больных поясничным остеохондрозом, имевших травму нижней квадрантной зоны тела различной давности с последующим формированием, преимущественно гомолатеральным, корешкового и других синдромов. У 4-х пациентов повреждение на периферии не соответствовало стороне развития ишиалгии. У 24 больных, ведущим в клинической картине, был выраженный вегетативно-ирритативный синдром, возникающий в связи с грубым келоидным рубцом - после осколочных, пулевых и других ранений, сопровождавшихся нагноением; ампутационные культи стопы и пальцев, послеожоговые рубцы. Возраст рубцов колебался от нескольких месяцев до 30 лет. Симптомы раздражения в виде резкой болезненности рубца, широкой зоны гиперальгезии и гиперпатии (до 5 см) вокруг него отмечены у 10 больных. Чаще имело место сочетание симптомов выпадения - гипальгезии и анальгезии самого рубца - с гиперпатией и болезненностью в прилежащих областях (14 чел.). У большинства больных перкуссия рубца обычно воспроизводила характерный для них рисунок боли. Поколачивание по позвоночнику - связкам, суставам - на соответствующем уровне выявляло иррадиацию болей в область рубцов. У трети исследуемых (12 больных) рубцы в клинической картине дискогенного радикулита "звучания" не приобретали; на протяжении многих лет не беспокоили больного, в том числе и при изменении метеорологических условии. В области такого рубца, обычно неболезненного, определялась лишь более или менее отчетливо полоска гипальгезии.

Результаты определения хронаксии в сигмах (средние значения) в исследуемых дерматомах сгруппированы в зависимости от состояния рубца и формируемого им клинического синдрома в следующей таблице.

Оказалось, что у больных поясничным остеохондрозом (с компрессией и без компрессии корешков) при условии развития нижне-квадрантного вегетативно-ирритативного синдрома (1 гр.) в дерматомах, связанных с рубцом, хронаксия превышала более, чем в 2 раза (P<0,05) среднюю величину для соответствующих пунктов на здоровой ноге. Хронаксия, определяемая в области рубца, как правило, была увеличенной во всех группах больных в 3 - 3,5 раза по сравнению с неизмененными участками. Исключение составляли резко болезненные рубцы с выраженной гиперальгезией; хронаксия в области рубцов даже уменьшалась, но закономерности ее повышения в прилежащих к рубцу дерматомах оставались прежними в I группе больных. У больных с синдромом сдавления корешка без "звучания" рубца (II группа) в зоне корешковой гипальгезии цифры хронаксии оставались у большинства нормальными. В контрольной группе 6 больных с вегетативно-ирритативным синдромом, возникшим в связи с повреждением периферических тканей, без дегенеративного поражения позвоночника, - указанного изменения хронаксии в соответствующих дерматомах не обнаружено.

После повторных инфильтраций новокаином спаянных с рубцом тканей одновременно с исчезновением болезненности рубца, уменьшением интенсивности и сокращением зоны гиперпатии отмечалась в дерматомах, связанных с рубцом, тенденция к нормализации хронаксии: возврат к нормальным цифрам у 7 больных, существенное уменьшение ее величины до 0,45 сигм у 10 человек.

Согласно данным, полученным А. И. Усмановой при исследовании кривой силы - длительности у больных с различными синдромами поясничного остеохондроза, - константа крутизны остается стабильной. Таким образом, хронаксия с значительной степенью достоверности определяет у таких больных состояние возбудимости нервов, позволяя ограничиться исследованием только этого параметра кривой. Резкого уменьшения реобазы (более, чем в 1,5 раза), так называемых "ножниц" по Уфлянду и связанной с этим ложной хронаксии мы не имели.

По наблюдениям ряда авторов (Л. О. Даркшевич, K. E. Klein, В. М. Сироткин, Н. У. Ахмеров и др.), использованная методика определения сенсорной хронаксии может служить для оценки функционального состояния кожно-тактильных рецепторов и характеристики глубокой чувствительности, проводимой по преимуществу задне-столбовой системой. Болевые же раздражения, вызываемые более сильным током при определении болевой хронаксии, проводятся спинно-таламическим трактом. Закономерное выявление у больных с удлиненной хронаксией гиперпатии, возникающей в определенной фазе регенерации чувствительных волокон периферического нерва после имевшегося перерыва, при частичном выпадении эпикритической чувствительности, - может быть косвенным подтверждением приведенной точки зрения, равно как и параллельное уменьшение степени гиперпатии и хронаксии в процессе лечения этой группы больных.

Удлинение хронаксии только в дерматомах, связанных с рубцом, и лишь у больных со вторым очагом патологической импульсации - дегенеративно измененным поясничным отделом позвоночника, - дает возможность предположить формирование сенсорной спинальной доминанты (по А. А. Ухтомскому), направляющей поток афферентной импульсации от периферического очага и позвоночника к коже соответствующих дерматомов.