Статьи по массажу    Библиотека массажиста    Карта сайтов    Ссылки    О сайте

предыдущая главасодержаниеследующая глава

К вопросу о механизме симптомов натяжения у больных люмбоишиалгией (Ф. Ф. Огиенко, г. Орджоникидзе)

В одной из своих работ (Ф. Ф. Огиенко, 1967) мы привели ряд доказательств того, что при вызывании так называемых симптомов натяжения у больных люмбоишиалгией не имеют места ни натяжение корешков (симптомы Ласега, Бехтерева и Нери), ни ликворный толчок (симптом Дежерина).

В чем же тогда заключаются патофизиологическая сущность и механизм этих болевых симптомов?

На поставленный вопрос можно дать более или менее удовлетворительный ответ, исходя из вертебро-дискогенной теории люмбоишиалгии. Симптомы натяжения постоянно и почти все вместе встречаются лишь в остром периоде или в фазе обострения этого заболевания. В хронических же случаях наиболее частым является симптом Ласега, другие симптомы отмечаются реже. При этом в остром периоде люмбоишиалгии боль строго локализуется в пояснично-крестцовой области.

Как классические патологоанатомические исследования (Шморль и Юнгханс, 1953), так и последние данные анатомии (Руф, 1940; В. О. Саруханян, 1955; А. А. Отелин, 1961, В. О. Ткач и В. И. Зяблов, 1964), рентгенологии (Н. С. Ковинская, 1961; И. Л. Клионер, 1962; А. Е. Рубашева, 1964), клиники (Я. Ю. Попелянский, 1965; А. Д. Динабург с соавторами, 1967) и хирургии (Э. И. Раудам, 1961; Б. Н. Эсперов, 1961; А. И. Осна, 1965; Я. Л. Цивьян, 1966; В. А. Шустин, 1966) свидетельствуют. о том, что люмбоишиалгия это, прежде всего, патология пояснично-крестцового отдела позвоночника. Отсюда следует, что боль, вызываемая или усиливаемая соответствующими. приемами, связана, по всей вероятности, не столько с периферическими нервами, сколько с рецепторными приборами самого позвоночника, структурно-функциональные элементы которого, включая и фиброзное кольцо диска, иннервируются сину-вертебральным нервом Люшка (Люшка, 1850; Овеляк, 1927). Всякое повреждение фиброзного кольца, диска или суставно-связочного аппарата, естественно, сопровождается кровоизлиянием, отеком тканей в locus morbi, чаще всего на границе поясничного и крестцового отделов позвоночника. Следовательно, пояснично-крестцовая боль своим происхождением обязана ирритации рецепторов нерва Люшка. Тогда любое движение в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или повышенная нагрузка на него должны усиливать эту боль.

Рис. 1. Кимограмма степени сглаживания поясничного лордоза при вызывании симптомов Ласега, Нери и Дежерина
Рис. 1. Кимограмма степени сглаживания поясничного лордоза при вызывании симптомов Ласега, Нери и Дежерина

С целью изучения отношения поясничного отдела позвоночника к пробам, с помощью которых вызываются симптомы натяжения, мы применили разработанный нами кимографичсский метод. Он заключается в том, что под поясницу исследуемого подкладывается манжетка от аппарата Рива-Рочи, соединенная резиновой трубкой с капсулой Марея. Вся эта система заполняется воздухом так, чтобы пространство между кушеткой и спиной больного, соответствующее поясничному лордозу, было занято пневматической манжеткой, В этом случае повышение давления в манжетке, обусловленное уплощением поясницы, передается на капсулу Марея и регистрируется в форме остроконечных волн большей или меньшей амплитуды. С помощью этой методики мы изучали симптомы натяжения у 20 больных люмбоишиалгией и у 30 здоровых лиц. Исследование показало, что во всех приемах, вызывающих симптомы натяжения, участвует поясничный отдел позвоночника в виде более или менее выраженного сглаживания люмбального лордоза (рис. 1). Последнее объясняется не только одновременным содружественным движением позвоночника (М. Ф. Иваницкий, 1956). Дело в том, что многосуставные мышцы в кинематических цепях могут проявлять так называемую пассивную недостаточность (М. Ф. Иваницкий, 1956; Д. Д. Донской, 1958). Она дает себя знать в тех случаях, когда в суставах, через которые перекидывается многосуставная мышца, происходит движение, растягивающее мышцу. Мышца оказывается слишком короткой и потому ограничивает размах движений во всех суставах. Пассивная недостаточность многосуставных мышц наглядно выступает при сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, как это имеет место при вызывании 1-й фазы симптома Ласега. Двухсуставные разгибатели тазобедренного сустава недостаточно длины, чтобы будучи растянутыми в коленном суставе допустить полное сгибание в тазобедренном суставе. И тогда в это движение включается таз с поясничными позвонками. Вот почему наибольшее сгла живание люмбального лордоза наблюдается в 1-й фазе симптома Ласега (рис. 1 и 2, А). Если же согнуть ногу в коленном суставе (2-я фаза симптома Ласега) и этим расслабить двухсуставные мышцы, то в тазобедренном суставе про полное сгибание до прикосновения бедра к груди, а лордоза почти не меняется (рис. 1 и 2, Б).

Рис. 2. Распределение статико-динамических сил на ноге и позвоночнике при вызывании симптома Ласега: А - 1-я фаза симптома; Б - 2-я фаза симптома. Обозначения: р - длинное плечо рычага 1-го рода; Р - сила, приложенная к нему; q короткое плечо рычага 1-го рода; Q - сила, приложенная к нему; О - точка опоры рычага 1-го рода; L - поясничный лордоз
Рис. 2. Распределение статико-динамических сил на ноге и позвоночнике при вызывании симптома Ласега: А - 1-я фаза симптома; Б - 2-я фаза симптома. Обозначения: р - длинное плечо рычага 1-го рода; Р - сила, приложенная к нему; q короткое плечо рычага 1-го рода; Q - сила, приложенная к нему; О - точка опоры рычага 1-го рода; L - поясничный лордоз

В остром периоде люмбоишиалгии пассивная недостаточность двухсуставных мышц-разгибателей бедра усиливается еще их болевым тоническим напряжением (мышечно-тонические эффекты по А. И. Осна и Я. Ю. Попелянскому, 1966), в силу чего выпрямленная нога и таз уже в самом начале сгибания в тазобедренном суставе начинают действовать как одно целое. Благодаря этому при вызывании симптома Ласега на суставно-связочный аппарат пояснично-крестцового отдела позвоночника действуют силы рычага первого рода (рис. 2, А), одно плечо которого составляют нога - таз (p), другое - передне-задний размер позвонка S1 или L5 (q), а точкой опоры (О) ему служат в начале движения межпозвонковые суставы, а по мере сглаживания люмбального лордоза передние края позвонков S1-L5. Соотношение плеч этого рычага таково (в среднем 100 см: 5 см), что сила, приложенная к пятке, возрастает в 18 - 20 раз на другом плече. Такие статико-динамические напряжения в поврежденном двигательном сегменте позвоночника не могут не вызвать или не усилить болевой феномен, квалифицируемый в классической невропатологии как симптом натяжения седалищного нерва и его корешков. В свете этого механизма становится понятным и перекрестный симптом Ласега или симптом Бехтерева. При сгибании здоровой ноги действуют силы того же рычага и на те же рецепторы. Правда, для выявления перекрестного симптома Ласега требуется сгибание ноги под большим углом, чем при вызывании прямого симптома, так как в этом случае проявляется только пассивная недостаточность мышц, и их тоническое напряжение отсутствует.

При вызывании симптомов Дежерина и Нери, как показывает кимографическое исследование (рис. 1), сглаживание люмбального лордоза меньше выражено. По крайней мере, здесь происходят не такие уж большие движения, которые могли бы вызвать достаточно интенсивное раздражение болевых рецепторов в поврежденном отделе позвоночника. Зато в обоих этих вариантах "симптомов натяжения" развиваются значительные статические напряжения, в основном подлиннику позвоночника. Объясняется это тем, что и кашель (симптом Дережина) и наклон головы (симптом Нери) вызывают рефлекторное (почти изометрическое) сокращение сгибателей (брюшные мышцы) и разгибателей туловища. Одновременное же сокращение этих мышц работает на сжатие позвоночника. Как показывают наши измерения поперечных срезов торса человека из атласа (Р. Д. Синельников, 1952) на уровне позвонка L2 анатомическая площадь поперечного сечения упомянутых мышц составляет около 143 см2 (см. таблицу).

Таблица. Площадь поперечного сечения (анатомического) мышц туловища на уровне 2-го поясничного позвонка
Таблица. Площадь поперечного сечения (анатомического) мышц туловища на уровне 2-го поясничного позвонка

Из физиологии известно, что сократительная сила мышцы при прочих равных условиях зависит от количества мышечных волокон, входящих в состав данной мышцы. Сократительная сила мышцы, имеющей площадь поперечного сечения в 1 см2 для разных мышц и разных животных, является неодинаковой. Фик (1911) ориентировочно считает ее равной 10 кг. Если с учетом косого хода некоторых мышечных волокон допустить, что физиологическое сечение мышц туловища на уровне поясничных позвонков составляет лишь 4/5 от анатомического, т. е. 114 см2, а при вызывании симптома Дежерина и тем более Нери мышцы развивают соответственно 1/5 и 1/10 возможной сократительной силы, то и тогда напряжение достигает в первом случае 228 кг, во втором случае - 114 кг. Эта компрессионная сила, воспринимаемая межпозвонковыми дисками и всем суставно-связочным аппаратом, в первую очередь пояснично-крестцового отдела позвоночника, не может не вызвать раздражения заложенных в них болевых рецепторов, что и проявится в виде симптомов Дежерина и Нери.

Здесь уместно вспомнить высказывание И. Я. Раздольского (1958) о том, что кашель, чихание, физическое напряжение, повышающие спинномозговое давление, обычно усиливают корешковые боли, симптом же ликворного толчка при радикулитах отсутствует. В свете вышеизложенного мы можем утверждать, что суть этого феномена совсем не в повышении ликворного давления, а в рефлекторном сокращении мышц туловища при кашле и в отсутствии этого механизма при сдавлении яремных вен.

ВЫВОДЫ: 1. "Симптомы натяжения" при любоишиалгии не являются следствием натяжения отрезков периферического нерва.

2. "Симптомы натяжения" представляют собой болевую реакцию в ответ на раздражение чувствительных рецепторов пояснично-крестцового отдела позвоночника в результате статико-динамических напряжений в нем, вызываемых соответствующими приемами (Ласега, Дежерина, Нери).

предыдущая главасодержаниеследующая глава






Пользовательского поиска

Диски от INNOBI.RU


© Злыгостев Алексей Сергеевич, подборка материалов, оцифровка, статьи, оформление, разработка ПО 2001-2015
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://massagelib.ru/ "MassageLib.ru: Библиотека массажиста"