Роль травмы межпозвонковых дисков в возникновении посттравматического остеохондроза шейного отдела позвоночника (М. Ф. Дуров и В. М. Осинцев, г. Тюмень)

Отдаленные результаты после травмы межпозвонковых дисков в шейном отделе позвоночника прослежены у 98 больных в возрасте от 17 до 63 лет.

Из 71 больного, изученных в отдаленные сроки после травмы, от года до пяти лет (у некоторых - через 13, 20 лет) можно выделить несколько групп: первая группа 25 человек. У них отмечено образование костных блоков в поврежденных сегментах в неправильном положении позвонков. Исход травмы в костный блок считается наиболее благоприятным при любых повреждениях. Однако у наших больных костные блоки образовались в положении различного рода подвывихов и вывихов со спондилолистезами позвонков. Опасным в этих случаях являлись кифотические деформации позвоночника на уровне поврежденного сегмента. Угол наклона позвоночника у этой группы больных был от 20 до 45° (рис. 1, А, В, Д, Ж, З, Л).

Известно, что спинной мозг при вывихах может травмироваться задним отделом дуги смещенного позвонка и задневерхним углом тела нижележащего. При этом могут быть сдавлены сосуды корешков, спинного мозга и нарушено кровообращение в нем. На пневмомиелограммах наблюдаемых нами больных отмечались сужения подоболочечных ликворных пространств (рис. 1, Ж). Это может привести к нарушению ликворообращения. Описанные изменения могут привести к миелопатии со всеми ее многочисленными клиническими проявлениями. При деформациях позвоночника могут быть и воздействия на корешки. В зависимости от вида вывиха, а, главное, от степени спондилолистеза будет зависеть степень деформации позвоночных артерий, которой будет посвящено другое наше сообщение в настоящем сборнике. Таким образом статические нарушения позвоночника могут привести к многочисленным неврологическим нарушениям, в связи с чем они в дальнейшем требуют оперативного лечения. Из этой группы нами оперировано семь человек. Костные блоки в неправильном положении образовывались сравнительно быстро после травмы за три-четыре месяца. Каков механизм образования этих блоков? Мы его представляем следующим образом. После повреждения межпозвонковый диск в последующем никогда полностью не восстанавливается и теряет свою фиксационную функцию. Смещенный кпереди вывихнутый позвонок при движении раздражает переднюю продольную связку, которая является надкостницей для позвонков и стимулирует костную регенерацию. Наши наблюдения показали, что пока позвоночник иммобилизирован гипсовой повязкой блок не образуется. После снятия гипса, при неустраненном смещении начинаются движения, раздражения этой связки в результате чего образуется передний костный блок. Замыкательная пластинка тесно соприкасаясь в одной точке с передневерхним углом тела нижележащего позвонка при постоянном движении быстро разрушается и создаются дополнительные условия для образования костного блока. То же самое можно сказать и о хрящах суставных отростков. Особенно быстро возникает задний костный блок при переломах суставных отростков.

Рис. 1

Причины образования указанных блоков у приведенной группы были разнообразны. Наиболее частой причиной явилось неправильное лечение, применяемое хирургами, в силу недостаточного знакомства их с тяжелым видом травм. Например, неудачная попытка вправить вывих закрытым путем приводила к образованию костного блока в порочном положении. Часто это имело место при несвежих вывихах. Несовершенная иммобилизация (воротником Шанца) после полного вправления вывиха отмечена нами у большинства больных. Но следует отметить, что даже такая совершенная торакокраниальная гипсовая повязка, как повязка Минерва, по данным В. П. Селиванова и М. Н. Никитина (1966) не может иногда избавить от рецидива вывиха. Мы также в ряде случаев наблюдали рецидивы подвывихов в гипсовой повязке и считаем, что подобные трудно вправимые и трудноудерживающиеся вывихи следует оперировать, применяя открытое вправление передним доступом, дискэктомию и межтеловой спондилодез.

Один наш больной после полного одномоментного ручного вправления вывиха снял гипсовую повязку и через три месяца у него образовался выраженный передний костный блок в положении переднего двухстороннего подвывиха C_IV, Ряд больных непосредственно после травмы не обращались к врачу и оказались под нашим наблюдением через несколько месяцев или лет, когда у них уже сформировались костные блоки в неправильном положении, а один больной впервые обратился к нам через 13 лет после травмы.

При сочетанных повреждениях нередко вывихи или подвывихи просматриваются, так как внимание врача обращается, например, на тяжелую черепно-мозговую травму, а вывих остается незамеченным. При этом сам больной, в связи с мозговыми расстройствами, жалоб на боли в шее не предъявляет. Последнее время в подобных случаях, когда подозревается механизм травмы, характерный для вывиха, мы стали наряду с краниографией производить и рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Особенно трудными для диагностики мы считаем самовправившиеся вывихи. У больного С., 35 лет, с переломами обеих лопаток была произведена рентгенография шейного отдела позвоночника (рис. 2, А), но повреждение диска C_V-VI не было найдено, определен только перелом остистого отростка C_IV позвонка. Больной был выписан из клиники с воротником Шанца. Через два месяца больной обратился повторно. На рентгенограмме (рис. 2, Б) отмечается передний двусторонний верховой опрокидывающийся вывих C_V с разрывом диска C_V-VI и переломом передневерхнего края тела C_VI позвонка. Вывих был вправлен ручным способом (рис. 2, Б, Г). Больному была произведена дискэктомия и межтеловой спондилодез (рис. 2, Д). Через два месяца наступил костный блок (рис. 2, Е, Ж, З). Больной здоров. Работает шофером в аэропорту. Ретроспективно можно сказать, что у этого большого при первичном обращении остались незамеченными микросимптомы поврежденного диска при самовправившемся вывихе: снижена высота диска C_V-VI, увеличено расстояние между дужками и остистыми отростками C_V и C_VI позвонков. Пункция дисков и дискография 70% раствором диодона помогли бы правильно поставить диагноз в данном случае и в последующем мы стали применять эти диагностические приемы.

Трое больных погибли в отдаленном периоде после травмы от причин, не связанных с травмой шейного отдела позвоночника.

Во вторую группу вошло пять человек, у которых костный блок образовался в правильном положении. У одного из них после закрытого переломо-вывиха возник остеомиелит C_VI и дисцит C_VI-VII. Через два с половиной месяца образовался костный блок. У второго больного воспаление диска C_IV-V и остеомиелит C_IV и C_V позвонков развились после ножевого ранения. Оперативное лечение привело к образованию блока этих позвонков. Очевидно, раздражение передней продольной связки воспалительным процессом стимулирует костеобразование. У следующих трех больных костный блок образовался после перелома основания дуги C_II. Он образовывался у них в течение длительного времени и только после снятия гипсовой повязки. Надо полагать, что иммобилизация поврежденного сегмента не способствует раздражению передней продольной связки и образованию костного блока.

Рис. 2

Шесть больных, составивших третью группу, лечились в отделении до 1966 года по поводу переломов позвонков. Наблюдение последствий в катамнезе не выявило у них травмы дисков и позвонков, в связи с чем высказано предположение о имевшей место гипердиагностике. Только у одного больного из этой группы был обнаружен несросшийся перелом остистого отростка C_V.

Четвертая группа самая многочисленная включала в себя 32 человека. У них после травм шейного отдела позвоночника найден остеохондроз. У части больных подвывихи позвонков были распознаны вовремя, вправлены одномоментно с последующей иммобилизацией торако-краниальной гипсовой повязкой в течение трех месяцев. Однако через год после травмы в поврежденных сегментах появились начальные рентгенологические признаки остеохондроза. При этом больные в молодом возрасте жалоб не предъявляли, а больные старше 30 лет отмечали боли в шее с иррадиацией в межлопаточную область, руки и другие отделы. В случаях, если травма происходила на фоне бессимптомно протекающего остеохондроза она, как правило, вызывала проявление его клинических симптомов. Двое больных с переломами C_V и C_V. позвонков с повреждением дисков и один больной с разрывом диска C_IV-V с подвывихом C_IV позвонка продолжительное время лечились консервативно. Определялась инвалидность II группы, а затем III группы. Но и через четыре года после травмы костный блок в поврежденных сегментах не образовался и при наличии многочисленных жалоб больным предложено оперативное лечение.

У больного Щ., 36 лет, травма была 14 лет назад. Через 10 лет появились боли в шее и сердце. С диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, остеохондроз шейного отдела позвоночника больной лечился в терапевтическом отделении. На рентгенограммах отмечался грубо выраженный посттравматический остеохондроз диска C_III-IV, но костного блока не было. Шейная новокаиновая блокада позвоночной артерии и корешков слева дала значительное улучшение.

Больного Р., 24 лет, беспокоили головная боль, боль в затылочной области и теменных областях, боли в шее и руках, онемения в них, неприятные ощущения во всем теле, слабость в ногах, периодическая задержка стула, ощущения закладывания правого уха, понижение слуха на правое ухо. В течение месяца больной лечился у психиатра по поводу ипохондрического синдрома, но отсутствие положительного эффекта заставило психиатра направить больного к терапевту, хирургу, а затем к травматологу. При выяснении некоторых деталей анамнеза обнаружилось, что 11 лет тому назад больной падал на голову и в то время к врачам не обращался. При рентгенологическом исследовании, проведенном в травматологической клинике, на боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника (рис. 3, А) заподозрено повреждение диска C_VI-VII. правосторонний сцепившийся вывих C_VI. На снимках со специальными укладками (рис. 3, Б, В) определен сцепившийся правосторонний вывих C_VI с листезом этого позвонка. На дискограммах (рис. 3, Г, К) отмечен остеохондроз C_IV-V, C _V-VI C_VI-VII. Таким образом, рентгейологические данные полностью объяснили все клинические проявления. Больному произведена дискэктомия трех дисков и межтеловой спондилодез (рис. 3, Д, З). Через три месяца образовался костный блок четырех позвонков (рис. 3, И, З) и он выписан на работу. Дальнейшее наблюдение за больным продолжается.

В подобных ситуациях мы не всегда ожидаем хорошего лечебного эффекта после операции, так как основная причина - застарелый правосторонний сцепившийся вывих остался неустраненным. Костный блок четырех позвонков обеспечит неподвижность в травмированных и дегенерированных дисках, исключит возможность раздражения спинного мозга, корешков, позвоночной артерии и может привести к регрессу многочисленных клинических проявлений. Таких больных следует оперировать вскоре после травмы.

Приведенные отдаленные результаты травм шейного отдела позвоночника сравнительно легких, кроме первой группы, указывают на то, что при любой травме может иметь место разрушение диска с последующим дегенеративным процессом в нем. Межпозвонковому диску принадлежит ведущая и предопределяющая роль. Развившийся посттравматический остеохондроз в пораженных сегментах с различными клиническими проявлениями рано или поздно после травмы определяет неудовлетворительные результаты консервативного лечения, что подтверждают многочисленные исследования, описанные в литературе за последние годы (В. П. Новиков, 1965; Р. А. Мсахурадзе, 1968 г. и многие другие). Эти изменения, как показал наш опыт, в последующем в ряде случаев требуют оперативного лечения.

В данную работу не вошло 27 больных с тяжелыми повреждениями дисков. Они были оперированы в большинстве случаев при свежих травмах. Результаты оперативного лечения у них несравненно лучше. Вот почему разработанную методику оперативного лечения при тяжелых повреждениях межпозвонковых дисков можно рекомендовать для широкого внедрения в хирургическую практику.

Рис. 3