К вопросу о патогенезе, клинике и лечении нервно-сосудистых поражений при дискогенных заболеваниях (А. М. Прохорский, В. П. Якимов, г. Ставрополь)

В клинике дискогенных заболеваний врачу нередко приходится сталкиваться с фактами несоответствия клинических проявлений его рентгенологическим, а порой и морфологическим проявлением заболевания. Эти несоответствия нередко вызывают сомнения в дискогенной природе неврологических нарушений у ряда больных. Так, из 209 прооперированных больных Я. К. Ассом (1971), грыжи и протрузии дисков были обнаружены вторичные реактивные гипертрофические изменения со стороны желтой связки, эпидуральной клетчатки, оболочек спинного мозга, причем у 8 больных автору не удалось установить причину пояснично-крестцовых болей.

В связи с указанными обстоятельствами, изучение реактивных изменений в связочно-оболочечном аппарате позвоночника при дискогенной болезни представляет собой интерес и в настоящее время. Это тем более важно, что в опубликованных работах имеются лишь указания на наличие реактивных изменений в окружающих пораженный диск тканях, а детального анализа этих изменений не приводится, причем наименьшее внимание сделано вопросам клиники и диагностики реактивных изменений.

Настоящее сообщение основано на изучении 90 больных поясничным остеохондрозом, подвергнутых оперативному лечению. Мужчины составляют группу в 73 человека в возрасте от 18 до 70 лет, женщины 17 человек в возрасте от 20 до 60 лет. Длительность заболевания до 1 года - 18 человек, от 1 до 5 лет - 31 человек, от 5 до 10 лет - 13 человек, от 10 до 15 лет - 22 человека и свыше 15 лет - 6 человек.

Хронически ремитирующее течение мы отметили у 72 больных, а у остальных заболевание протекало первично хронически.

Локализация обнаруженных межпозвонковых грыж представлена в таблице 1.

Таблица 1

Лишь у 4 больных были обнаружены множественные грыжи двух, трех дисков.

Во всех наблюдениях клиническая картина заболевания слагалась из ортопедических, неврологических и рентгенологических симптомов. У большинства больных отмечались резко выраженные ортопедические симптомы в виде: уменьшения физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника и различной выраженности сколиоза, соответственно у 39 из 44 больных.

Неврологические симптомы были представлены корешковыми поражениями, причем в большинстве случаев имелось поражение пятого поясничного и первого крестцового корешка. В 81 случае (90%) мы наблюдали односторонний компрессионно-корешковый синдром, который чаще был полирадикулярным у 68 (75,5%) больных, а клиника поражения только одного корешка отмечена у 22 больных. Частота поражения корешков в зависимости от локализации грыжи диска представлена в таблице 2.

Таблица 2

В клинической картине заболевания чаще отмечалось сочетанное поражение чувствительной и двигательной сфер - у 56 человек, реже отмечались только чувствительные нарушения у 20 больных, и еще реже нарушения только двигательной сферы у 7 больных.

Нарушение функции тазовых органов мы отметили у 5 больных. Спинномозговая жидкость исследовалась у 68 человек. В большинстве случаев отмечалось увеличение количества белка от 0,45 до 0,9% - 37 человек, реже - у 17 содержание его оставалось нормальным, а у 14 человек содержание его достигало высоких цифр от 1 до 3%о; лишь в одном случае, когда имела место полная блокада ликворных путей, обусловленная большой выпавшей грыжей диска L_3-4, мы наблюдали коагуляцию спинномозговой жидкости.

У 70 больных, в целях уточнения локализации патологии межпозвонкового диска, применяли рентгено-контрастные методы исследования: пневмомиелография у 63 больных; миелография у 3 больных и у 4 больных пневмоперидурография.

Показанием к оперативному лечению служило отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при наличии стойкого болевого синдрома или выраженной клинической картины компрессии корешков конского хвоста. В большинстве случаев производилось ламинэктомия 1 - 2 позвонков.

Из 90 больных, подвергнутых оперативному лечению, реактивные изменения в окружающих пораженный диск тканях были выявлены у 66 (73,3%) больных. Локализация реактивных изменений представлена в таблице 3.

Таблица 3

Приведенные данные указывают на то, что преобладают изменения в желтой связке. Однако, как показал клинический анализ наших наблюдений, существенного влияния на формирование неврологической картины заболевания эти изменения не оказывают. Наибольший интерес с клинической точки зрения представляют изменения в оболочках спинного мозга, которые имели место у 16 больных. Достоверного указания о частоте реактивного арахноидита мы сделать не можем, так как вскрытие дурального мешка было произведено только у 35 больных. Однако наши наблюдения дают основание считать, что реактивный арахноидит при патологии межпозвонкового диска встречается довольно часто.

Клинический анализ 16 наблюдаемых случаев, где имели место выраженные гипертрофические реактивные изменения в окружающих пораженный диск тканях, в особенности в оболочках спинного мозга, показал, что они существенным образом влияют на формирование неврологической симптоматики. Это нередко затрудняет диагностику патологии межпозвонкового диска и локализации процесса.

Из 16 больных с реактивными изменениями в оболочках спинного мозга, лишь в 4 случаях реактивный арахноидит не оказывал существенного влияния на клиническое проявление дискогенного процесса. У остальных же 12 больных неврологическая симптоматика отличалась диффузностью поражения и более тяжелыми нарушениями функции со стороны двигательной и чувствительной сфер, выходящей за пределы грыжевого выпячивания диска. Соответствия между величиной грыжи диска и степенью выраженности гипертрофического процесса в оболочках спинного мозга не наблюдается, так как в ряде наблюдений небольшим грыжевым выпячиваниям сопутствовал выраженный спаечный процесс в оболочках. В других же наблюдениях, большие по размеру грыжи с разрывами задней продольной связки, не сопровождались вообще реактивными изменениями в оболочках. Это, по всей вероятности, объясняется индивидуальной особенностью организма, чувствительностью его оболочек или преморбидным состоянием его.

Важную роль в развитии реактивных изменений занимает длительность развития заболевания. В 13 из 16 случаев мы отмечали двуфазное течение заболевания. В первой фазе, характеризующейся ремитирующим течением, отмечались длительные ремиссии, в период которых наблюдался полный регресс, неврологической симптоматики с полным восстановлением трудоспособности больного. В последующем, в одном из обострений, наблюдалось быстрое развитие неврологической картины компрессии корешков спинного мозга, а в некоторых случаях и с вовлечением в патологический процесс вещества его. Только в 2 случаях отмечалось быстрое развитие заболевания, когда у одного больного имел место хронический бруцеллез, а у другого заболеванию предшествовала травма позвоночника.

Таким образом, в развитии и степени выраженности гипертрофических процессов связочно-оболочечных структур спинного мозга и позвоночника, важную роль играют факторы, предшествовавшие формированию грыжи.

Наши наблюдения показали, что клиническая картина дискогенного пояснично-крестцового радикулита с сопутствующими реактивными изменениями в оболочках спинного мозга имеет свои особенности. Характерным для нее являются более грубые двигательные и чувствительные нарушения.

Нарушений Чувствительности, как правило, отмечаются в зоне 3 - 4 корешков, что отмечалось нами у половины больных. В 3 случаях чувствительные нарушения носили проводниковый характер, и только у 5 больных эти нарушения касались 1 - 2 корешков. Это, возможно, и было основанием сторонникам инфекционной теории радикулитов отвергать дискогенную природу этих изменений. У 13 больных чувствительные нарушения были односторонними и только у 3 двусторонними. Двустороннее нарушение чувствительности было обусловлено более грубым спаечным процессом, причем в одном случае при высокой грыже диска Д_5-6, в другом имело место грубое сдавление корешково-медуллярной артерии и в третьем - муфтообразное сдавление корешков конского хвоста.

Двигательные нарушения проявляются в большинстве случаев парезами и параличами, которые нами отмечены у 12 из 16 больных. В 9 случаях они были грубыми, значительно превышающие те, которые обычно имеют место при грыже диска без сопутствующего спаечного процесса. В этих случаях нами отмечены выраженные атрофии мышц конечностей, чаще на стороне болевого синдрома - у 8 человек и в 1 случае они были двусторонними. Атрофии мышц были диффузного характера и больше выражены в проксимальных отделах.

У всех 16 больных с сопутствующим реактивным арахноидитом отмечались положительные симптомы натяжения, которые в половине наблюдений были двусторонние.

Развитие спаечного процесса в облочках спинного мозга, не только усиливает картину компрессии корешков, но часто обусловливает полиморфную неврологическую симптоматику, нарушения ликворо- и гемодинамики, а нередко поражению его вещества.

Анализ клинических проявлений у 16 оперированных больных с сопутствующим реактивным арахноидитом показал, что течение заболевания у них отличается длительностью и более стойкой неврологической симптоматикой. Ортопедические симптомы у этих больных, как правило, были менее стойкими и менее выраженными. Тазовые нарушения у этой группы больных наблюдались чаще (у 3 из 16) по сравнению с больными, у которых дискогенное заболевание не сопровождалось спаечным процессом в оболочках спинного мозга (у 2 из 74)

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с грыжами межпозвонкового диска в сравнительном аспекте, в зависимости от состояния оболочек спинного мозга представлены в таблице 4.

Таблица 4

Из таблицы видно, что в случаях, где имел место реактивный арахноидит, результаты оперативного лечения менее благоприятны.

Таким образом, анализ наших наблюдений свидетельствует о том, что сопутствующий спаечный процесс обусловливает более стойкие нарушения функции нервной системы, что несомненно, отражается на результатах оперативного лечения.

Из консервативных средств лечения в случаях с сопутствующим реактивным арахноидитом, благоприятные результаты получены в результате эндолюмбального введения лидазы в сочетании с длительным физиотерапевтическим и последующим санаторно-курортным лечением в санаториях бальнеогрязевого типа.