О сочетанных нарушениях церебро-спинального кровообращения при остеохондрозах позвоночника (С. С. Енукидзе, Е. А. Месхели, г. Тбилиси)

В настоящее время все больше получает признание, что вертебральный остеохондроз может быть причиной не только спинальных, но и церебральных дисциркуляторных явлений. У большинства наших больных они развивались вследствие хронической недостаточности кровообращения. Сочетанные сосудистые спинальные и церебральные синдромы с наличием остеохондроза позвоночника наблюдали Н. В. Верещагин (1962), Я. Ю. Попелянский (1966), Н. К. Боголепов (1968), В. М. Салазкина (1969), Г. Т. Настев с соавт. (1969), А: М. Брискман и М. И. Сарин (1971) и др. Нами изучены 23 больных. Среди них мы выделили 4 группы больных.

В I группу отнесли 3 больных, у которых на фоне существующей, различной давности спинальной недостаточности, развился острый ишемический церебральный инсульт.

Во II группу отнесли 2 больных, у которых после развития острого церебрального инфаркта через 6 месяцев у одного больного и через 2 года у другого больного, развился остроспинальный инсульт. У первого больного спинальный инсульт проявился спастическим тетрапарезом, нарушением поверхностной чувствительности сегментарного характера и расстройством тазовых органов. У второго больного - синдромом Преображенского.

В III группу вошли 12 больных, у которых наблюдалась хроническая недостаточность церебрального и спинального кровообращения, клинически выражающаяся хронической энцефаломиелопатией. У этой группы больных при наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника наблюдали нарушение кровообращения в вертебро-базилярной системе с нарушением функции стволовых структур, мозжечка, слухового нерва, а также в передней спинальной артерии в верхнешейном сосудистом бассейне с синдромом бокового амиртрофического склероза, склероза боковых столбов, спрингомиелии и других. Нередко у этих больных была выявлена хроническая коронарная недостаточность.

В IV группу вошли 6 больных с остеохондрозом позвоночника, у которых вслед за острым мозговым инсультом, через 10 - 15 дней выявилась клиническая картина недостаточности кровоснабжения спинного мозга. Спинальная патология проявилась миатрофиями мелких мышц кистей у 2 больных в паретичных конечностях, у 4 - с обеих сторон, и у 1 из последних и в мышцах нижних конечностей, иннервируемых малоберцовым нервом. Характерным для этой группы больных является нарушение кровообращения, протекающее двуфазно. I фаза - нарушение кровообращения в каротидной или вертебро-базилярной системе; II фаза - недостаточность спинального кровообращения.

На основании указанных симптомов считаем возможным предположить в согласии с мнением Г. Т. Настева с соавторами (1969), что у этих больных была хроническая недостаточность спинального кровообращения только в компенсированном состоянии. Наступление мозгового инсульта способствовало декомпенсации кровоснабжения спинного мозга. В силу этого выявилась недостаточность кровоснабжения в зоне ирригации передней спинальной артерии, а именно в области передних рогов спинного мозга в определенных сегментах. Распределение атрофий мышцсвидетельствовало, что патологический процесс локализовался у всех больных в нижнешейных и у 1 больной в поясничных сегментах спинного мозга, т. е. в зонах с ослабленным кровоснабжением. Двусторонность атрофий мелких мышц обеих кистей с реакцией перерождения дало нам право увязать их с поражением, спинного мозга и исключить патологию теменных долей.

Из этой же группы больных особое внимание привлекает больная 56 лет, в клинической картине которой значительное место занимает патология сердечнососудистой системы. Год назад больная перенесла инфаркт миокарда. В дальнейшем периодические боли в сердце с иррадиацией в лопатку, мерцательная аритмия с экстрасистолией. На фоне этого состояния через 8 месяцев развивается церебральный ишемический инсульт с нарушением речи и правосторонним гемипарезом. На 10-й день нарушения мозгового кровообращения выявились гипотрофии мелких мышц обеих кистей и мышц ног, иннервируемых малоберцовым первом, т. е. присоединилась недостаточность спинального кровообращения. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника на позвонках C₄-C₅-C₆-C₇ - задние остеофиты. Скошенность переднего верхнего угла C₆. Выраженный спондилез поясничного отдела позвоночника. Через 2 месяца при повторном курсе лечения у больной внезапно появились острые боли в животе. Этот приступ расценивался нами как абдоминальный криз. Спустя неделю, у больной развивается повторный церебральный криз, который проявился клоническими судорогами в правой руке в течение 2 часов с последующей генерализацией припадка с потерей сознания. Припадок повторился 2 раза.

Как отмечают многие клиницисты, больные, перенесшие иифаркт-инсультные процессы, в подавляющем большинстве случаев предрасположены к повторным церебро-коронарным кризам и инфаркту. У наблюдаемой больной рецидив сосудистой патологии проявился спинальной недостаточностью, абдоминальным и повторным церебральным кризом. Такой патологический порочный круг имеет место в клинике нередко.

Развивавшиеся вслед за острым церебральным инсультом гипотрофии мелких мышц обеих кистей и мышц, иннервируемых малоберцовым нервом объясняем двуочаговым процессом в спинном мозгу, а именно в нижнешейном и поясничном отделах. Делается это понятным, т. к. по некоторым отечественным и зарубежным авторам, эти зоны являются сегментами спинного мозга, отличающимися относительно слабым кровоснабжением.

Как видно, состояние сердечно-сосудистой системы, перенесенной церебральный ишемический инсульт, изменение коагулирующих свойств крови, явления атеросклероза, выраженный остеохондроз в шейной и поясничной областях и общий сосудистый патологический фон являются тем комплексом факторов, которые вызвали недостаточность спинального кровообращения у наблюдаемой больной.

Итак, на основании существующих в настоящее время воззрений мы склонны рассматривать развившиеся миатрофии мелких мышц кистей после церебрального инсульта результатом вовлечения в патологический процесс передних рогов спинного мозга соответствующих сегментов. Они являются аналогичными случаями, схожими с клинической картиной наблюдаемых больных болгарскими клиницистами (Г. Т. Настев с соавт., 1969). На основании наших наблюдений мы в согласии с концепцией Г. Т. Настев с соавт. и считаем, что для развития спинномозговой симптоматики при церебральном инсульте одинаковое значение имеют недостаточность кровоснабжения "критических зон" спинного мозга и транснейрональная дегенерация. Мы склонны также придавать большое значение реперкуссивным механизмам. Для окончательного выяснения механизма этого весьма интересного комбинированного поражения головного и спинного мозга при остеохондрозах позвоночника следует в дальнейшем провести исследования, специально посвященные этому вопросу, что является нашей дальнейшей работой.

Как показали наши наблюдения, у всех больных заболевание проявилось в преклонном возрасте 56 - 76 лет. У 12 больных кроме остеохондроза отмечалась гипертоническая болезнь, у 6 из них в сочетании с атеросклерозом, у 9 больных отмечался атеросклероз с гипертонией, с нормотонией или гипотонией. У 2 - ревматизм. Из 23 у 10 было выявлено расстройство сердечной деятельности. У этих последних в клинической картине был установлен церебро-кардио-спинальный синдром. Нередко заболеванию предшествовали инфекция, физическая нагрузка, приступы стенокардии, внезапное падение, в ряде случаев повышение кровяного давления.

Таким образом, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в некоторых случаях с различным сочетанием с гипертонической или гипотонической болезнью, атеросклерозом и ревматизмом могут развиваться в различной степени выраженности, не только изолированные, но и комбинированные нарушения церебрального, спинального и нередко коронарного и абдоминального кровообращения.