К генезу и дифференциации верхнеквадрантных вегетативных расстройств с болями в области сердца (И. Б. Гордон, г. Новокузнецк)

Реактивный вегетативный синдром в области верхнего квадранта тела, сочетающийся с болями в области сердца, чаще всего обусловлен шейным остеохондрозом. Реже он связан с шейно-грудным трункулитом. При этом все вегетативные расстройства в зоне иннервации шейных симпатических узлов обычно выражены более резко, чем при вовлечении в патологическим процесс симпатических образований на почве остеохондроза шейного отдела позвоночника. В то же время не наблюдается сколько-нибудь выраженного ограничения объема движений в Шейном отделе позвоночника, столь характерного для шейного остеохондроза. При трункулитах начало заболевания, как правило, связано с инфекцией. В провокации же клинических проявлений шейного остеохондроза инфекция играет гораздо более скромную роль.

В этом кратком очерке мы сосредоточим внимание на сравнительно менее известных патологических процессах в шейной области, которые могут явиться причиной упорного сердечно-болевого синдрома, сочетающегося с различными вегетативными расстройствами.

Как показали наши наблюдения, боли в области сердца в подобных случаях часто являются первым и основным проявлением патологического процесса, сущность которого продолжительное время остается нераспознанной. Большинство наблюдавшихся нами больных подобного рода вначале обращались за помощью к терапевту. Отсюда начинался их тернистый путь через кабинеты и отделения смежных специальностей.

С целью большей наглядности иллюстрируем дифференциальную диагностику собственными наблюдениями.

1. Врожденный блок шейных позвонков находится в сфере компетенции ортопедов, невропатологов и отиатров. Однако знакомство с данной патологией необходимо и терапевтам.

У больного А., 39 лет, ночью (лежал в постели) впервые возник приступ сжимающих болей в области сердца, распространившихся на всю левую половину грудной клетки. Интенсивные боли длились 30 - 40 минут, сопровождались ощущением страха и недостатка воздуха. Нитроглицерин не помог. Экстренно доставлен в больницу, где возникло резкое психомоторное возбуждение. На ЭКГ, записанной после приступа, отмечены высокие зубцы Т в грудных отведениях, форма которых, однако, не изменилась и в дальнейшем. Через месяц выписался с диагнозом "Коронарокардиосклероз, стенокардия". В дальнейшем подобные боли повторялись. Нередко они возникали при рывковых движениях левой рукой, резких наклонах туловища вперед, при поворотах лежа в постели. Вскоре присоединились головокружение и потемнение в глазах (чаще при резкой перемене положения головы), шум и звон в левом ухе, обильное потоотделение на левой половине груди (из подмышечной области "пот течет ручьем"), а также головные боли по типу снимания каски.

При обследовании в клинике признаков органического поражения сердца не обнаружено. Неврологическое исследование выявило нарушение симпатической иннервации в зоне верхнего квадранта тела слева: некоторое расширение глазной щели и зрачка, негрубую гипальгезию на коже лба, щеки, груди и руки, выраженный гипергидроз. Рентгенологически обнаружены блок C_V-C_VI, негрубый гиперэкстенционный подвывих области C_IV-V и C_III-IV явления, спондилоартроза C_IV-V.

Форсированное разгибание головы, усугублявшее подвывих, приводило к раздражению позвоночной артерии с ее симпатическим сплетением, что неизменно сопровождалось болями в области сердца. На ЭКГ, снятой во время болей при этом исследовании, не обнаружено изменений сравнительно с исходной.

Таким образом, кардиалгический синдром, имитировавший тяжелую стенокардию, явился первым и основным клиническим выражением патологического процесса.

2. Болевой синдром в области сердца, обусловленный шейным ребром (описан М. Б. Кроль, 1936; Рейд, 1938), к сожалению, часто выпадает из поля зрения терапевта при диагностике атипичных сердечно-болевых синдромов.

У больного М., в возрасте 34 лет, впервые появились жгучие боли в области сердца, которые обычно возникали при лежании на правом боку или животе, а также при наклоне головы к правому плечу. В то же время ходьба, даже быстрая, болей не вызывала. Вскоре присоединились парестезии в левой руке и области подбородка, а также боли в левой половине шеи и под левой лопаткой, которые отмечались при отсутствии болей в области сердца. Стал очень раздражительным. В течение двух лет лечился попеременно у терапевта и невропатолога, но без эффекта. Заболевание расценивалось то как кардиосклероз, то как невроз.

При объективном исследовании обнаружены признаки дизрафического статуса. Слева глазная щель сужена, легкий энофтальм. Легкая гипальгезия и усиленное потоотделение в зоне верхнего квадранта слева. Движения в шейном отделе позвоночника - в полном объеме. Слева - резкая болезненность при надавливании в области поперечного отростка C_VII и передней лестничной мышцы. Боль отдает в предсердечную область. При ЭКГ-исследовании во время болей в области сердца, спровоцированных резким наклоном Головы к правому плечу, признаков ишемии миокарда не обнаружено. Нитроглицерин не оказал влияния на боли. В то же время введение новокаина в переднюю лестничную мышцу давало четкий обезболивающий эффект. Рентгенологически обнаружено шейное ребро при отсутствии признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Таким образом, боль в области сердца имела некоронарное происхождение и была обусловлена легким давлением шейного ребра на подключичную артерию, что вызывало раздражение окутывающего ее симпатического сплетения и таким путем - и симпатической цепочки. Временный эффект от введения новокаина в переднюю лестничную мышцу показывает, что рефлекторное напряжение этой мышцы способствовало сдавлению ребром артерии и возникновению болевого и реактивного вегетативного синдрома.

3. Боли в области сердца на почве синдрома передней лестничной мышцы так же, как и боли, обусловленные шейным ребром, лишь бегло упоминаются в руководствах по кардиологии (М. Плоц, 1961, И. А. Черногоров, 1964) - в разделе дифференциального диагноза грудной жабы. При этом описания клинической картины соответствующих наблюдений, как правило, не приводится, и этот вид патологии большинству терапевтов остается известным лишь понаслышке. Недостаточная осведомленность порою приводит к печальным результатам. Сказанное иллюстрируется следующим наблюдением:

Больной С, в возрасте 29 лет перенос тяжелую ангину, протекающую с высокой температурой. Через два месяца у него появились колющие боли в области сердца, а также боли в левой половине шеи, "простреливающие" в левое плечо и кисть. Исследованием крови в тот период выявлена лимфоидно-ретикулярная реакция. В одной из московских клиник, куда обратился больной, было высказано предположение "лимфоме" в шейной области. С течением времени интенсивность болевого синдрома нарастала. Через два года стали возникать тяжелые приступы, начинавшиеся с болей в области сердца, которые сопровождались страхом, ознобоподобным дрожанием, жаждой, тошнотой, сердцебиением, обильным учащенным мочеиспусканием. В связи с подозрением на опухолевидное образование в левой подключичной области произведена операция. При хирургической ревизии обнаружены только рубцы в мягких тканях указанной области.

В отдаленном анамнезе - повторные травмы шеи и легкий ушиб головы.

При клинико-электрокардиографическом исследовании патологических изменений со стороны сердца не обнаружено. Объем движений в шейном отделе позвоночника не изменен. Передняя лестничная мышца слева очень плотна, бугриста, резко болезненна. При надавливании на нее возникает боль за грудиной и онемение в левой руке. Глазная щель слева шире, чем справа. Кожная температура на лице слева ниже, чем справа. Мышцы левой кисти гипотрофичны. После опускания предварительно поднятой руки нормализация окраски левой кисти происходит на 40 секунд позже, чем при проведении аналогичной пробы справа. Осцилляции на левом плече ниже, чем на правом. Вершина осциллограммы, снятой с левого плеча, уплощена. В зоне левого верхнего квадранта тела - гипальгезия с гиперпатическим оттенком. Резкая болезненность в вегетативнососудистых точках этой области и в местах прикрепления сухожилий мышц к костным выступам.

При наклоне головы к правому плечу появляется систолический шум в левой подключичной области, который исчезает при возвращении головы в среднее положение или при наклоне ее влево.

При максимальном наклоне головы вправо, а также при максимальном разгибании в шейном отделе, возникла сильная боль в левой половине шеи, которая распространялась на левую половину головы и всю левую половину тела. При этом появилась интенсивная давящая боль в области сердца, которая держалась полчаса. На ЭКГ, записанной в это время, изменений по сравнению с исходной записью не обнаружено.

При попытке ввести новокаин в переднюю лестничную мышцу слева отмечена весьма значительная плотность ее. Игла входит с трудом, при введении ее слышен хруст. После новокаинизации мышцы осциллограмма с левого плеча остается патологически измененной.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника выявлена лишь незначительная расшатанность сегмента C_III-IV (при максимальном разгибании шеи).

Таким образом, причиной упорных некоронарных болей в области сердца и за грудиной, природа которых в течение трех лет оставалась нераспознанной, и реактивных вегетативных расстройств в области левого верхнего квадранта тела, явился резко выраженный синдром передней лестничной мышцы. Патогенез последнего в данном случае сложен и вызван, по-видимому, несколькими факторами: шейным лимфаденитом после ангины, остаточными явлениями перенесенных травм шеи, и возможно, начальным поражением межпозвонкового диска.

4. Боли в области сердца на почве синдрома Такаяси известны лишь как проявления, грудной жабы при поражении неспецифическим аллергическим артериитом венечных сосудов. Нам пришлось наблюдать больную, у которой боли в области сердца и разнообразные вегетативные расстройства в зоне шейных симпатических образований слева были обусловлены аллергическим артериитом подключичной и сонной артерий.

Больная Б., 44 лет, с детства отмечает упорные артральгии, страдает вазомоторным ринитом, часто появлялась неспецифическая аллергическая сыпь, перенесла острый нефрит. В возрасте 22 лет, после солнечного ожога левого плеча, появились слабость в левой руке и боли в ней при нагрузке. В возрасте 41 года перенесла тяжелый "грипп", после которого слабость в левой руке стала заметно нарастать. Через год было обнаружено снижение артериального давления на левой руке (систолическое АД слева 70, справа 130). Начали беспокоить головные боли и головокружение, снизилась память. В последние два года появились ноющие и жгучие боли в области сердца, продолжающиеся часами, не связанные с ходьбой и подъемом по лестнице. Интенсивность болей увеличивается при резком наклоне головы к правому плечу и назад. При этом, как правило, усиливаются и боли в височно-теменной области слева, появляются парестезии в левой щеке.

Объективным исследованием обнаружено отсутствие пульса на левой руке (АД не определяется) и ослабление пульсации левой сонной артерии. Левая кисть холоднее и цианетичнее правой. Признаков коронарной недостаточности не выявлено. При офтальмоскопии обнаружена картина гипотонии сосудов сетчатки левого глаза, однако давление в центральной артерии сетчатки не изменено. Содержание липидов в крови нормальное.

Выраженные нарушения симпатической иннервации в области левой половины тела, преимущественно - в зоне верхнего квадранта: левый зрачок расширен, кожная температура на левой щеке выше, чем справа, гиперальгезия с резко выраженной гиперпатией на левой половине - от головы до колена. Продолжительность адаптации к уколу в указанной области резко удлинена (3 минуты, при 15 секундах справа). Слева снижен сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы. Слева же имеется очаговое поседение волос в височно-теменно-затылочной области. Признаков органического поражения ЦНС не выявлено. Пальпация в шейных точках болезненна, но движения в шейном отделе позвоночника - в полном объеме. На рентгенограммах позвоночника обнаружены лишь незначительный спондилоартроз и начальные признаки унковертебрального артроза C_II-III. Температура тела непостоянно субфебрильная. Общий анализ крови без патологических изменений. Р. Вассермана и формоловая проба отрицательны.

В приведенном наблюдении выраженный реактивный вегетативный синдром с трофическими нарушениями и боли в области сердца некоронарного генеза обусловлены аллергическим артериитом (болезнь Такаяси) подключичной и левой сонной артерий. Воспалительный процесс, по-видимому, распространился на симпатические сплетения, окутывающие указанные сосуды, и вызвал раздражение левой симпатической цепочки.

Наблюдение наглядно показывает, что сочетание реактивного вегетативного синдрома в левом верхнем квадранте с болями в области сердца, которое часто наблюдается у больных шейным остеохондрозом, может быть обусловлено и сосудистым патологическим процессом в области шеи и плечевого пояса. Это необходимо учитывать при установлении дифференциального диагноза.

5. Болевой синдром в области сердца на почве сдавления рубцом левой позвоночной артерии.

У больной А., в возрасте 35 лет, возник "прострел" в левом надплечье и одновременно появились интенсивные колющие боли в области сердца, которые резко усиливались при движениях левой рукой и умеренной нагрузке на эту руку. Усиление болей сопровождалось сердцебиением и ощущением перебоев.

Клинико-электрокардиографическим исследованием изменений со стороны сердца не обнаружено.

Неврологическим исследованием установлены проявления синдромов позвоночной артерии, передней лестничной мышцы и плеча слева с резко выраженными вегетативными расстройствами в зоне верхнего левого квадранта тела.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника - врожденный блок позвонков C_III-C_IV. Однако признаков подвывиха и унковертебрального артроза не обнаружено. Т.О. изменениями позвоночника нельзя было объяснить резко выраженные рефлекторные расстройства и прежде всего - синдром позвоночной артерии.

В связи с этим была проведена контрастная ангиография левой позвоночной артерии.

Она выявила концентрическое сужение сосуда у самого его устья - близ места отхождения позвоночной артерии от левой подключичной артерии. Позвоночная артерия на дальнейшем протяжении и в канале поперечных отростков казалась неизмененной. Через 4 дня после операции (проф. А. И. Оспа) выделения артерии из рубца, который сдавливал ее в виде муфты, отмечено прекращение болей в области сердца, головной боли, головокружения, шума в левом ухе. Уменьшились другие проявления реактивного вегетативного синдрома.

Таким образом, боли в области сердца некоронарного генеза и реактивный вегетативный синдром были обусловлены раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии и стягивавшим ее рубцом.

Следует отметить, что сужение рубцами позвоночной артерии, по-видимому, не является редкостью (по наблюдениям нейрохирургической клиники Новокузнецкого ГИДУВа). Поэтому желательно знакомство терапевтов с этим видом патологии.