К патогенезу некоторых клинических проявлений при шейном межпозвонковом остеохондрозе (Ю. Н. Савченко, г. Омск)

Со времен Стуккся (1928), описавшего семь случаев миелопатин в связи с шейной экстрадуральной вентральной "хондромой", и Шморля (1929) показавшего, что компремирующие спинной мозг в подобных случаях образования представляют собой межпозвонковые хрящи, проникающие в позвоночный канал через фиброзное кольцо, исследованиями отечественных и зарубежных авторов были разработаны клиника, диагностика шейного межпозвонкового остеохондроза, его неврологические осложнения, предложены методы лечения больных.

Семмес и Мерфи (1943), в частности, установили, что при шейном межпозвонковом остеохондрозе спинальный корешок вовлекается более часто чем развивается односторонняя или двусторонняя компрессия спинного мозга. Они также отметили, что боли в плече, в грудной клетке, стенокардия артриты шейных позвонков, плечевые плекситы и невралгия, бурситы и периартриты могут возникать в результате компрессии VI-VII-VIII шейных спинномозговых корешков. Кроме того, из литературы известно, что при различных заболеваниях позвоночника и спинного мозга могут наблюдаться судорожные состояния в связи с нарушением спинальной иннервации паращитовидных желез, коллапс легкого, кровоизлияние в легкое, язва желудка, гиперемия аппендикса, нарушение функций надпочечников, расстройство механизмов вазодилятации внутренних органов, нарушения функций кишечника, органов таза и т. п.

В настоящем сообщении имеется целью показать механизм кардиалгии, который при шейном межпозвонковом остеохондрозе, возможно, играет определенную роль. Наряду с материалами клинических наблюдении больных страдающих шейным межпозвонковым остеохондрозом с кардиалгическим синдромом, привлечены данные исследования сердечной деятельности методом электрокардиографии при некоторых воздействиях на твердую мозговую оболочку и спинной мозг (рассечение, экстра- и субдуральная компрессия спинного мозга) в условиях эксперимента.

Обобщая данные клинических наблюдений следует подчеркнуть, что у больных с шейным межпозвонковым остеохондрозом могут наблюдаться нарушения сердечной деятельности. Больные отмечают различного рода болевые ощущения в области сердца, обнаруживаются тахикардии и брадикардии, аритмии и экстрасистолии. Из разнообразных изменений электрокардиограммы обращают внимание изменения зубца Т в отведении ГГ1-4 (нарушения формы, конфигурации в виде ею уплощения и перехода в двухфазное или отрицательное значение). Выявляемые симптомы нарушения сердечной деятельности могут зависеть от уровня локализации дискорадикулярного конфликта и ликвидироваться или ослабевать в процессе лечения.

Иллюстрацией изложенного выше может быть следующее клиническое наблюдение. Ист. бол. 249-53 (ЛИХИ). Б-ной Г-в, 50 лет, электромонтер. Диагноз: грыжевидное выпячивание межпозвонкового диска между C₆ и C₇ позвонками, двусторонняя компрессия спинного мозга.

Жалобы на боли между лопаток, неприятные ощущения в области сердца, ощущения стягивания грудной клетки, живота, слабость в руках и йогах, затруднение походки, повелительные позывы к мочеиспусканию. На протяжении двухлетнего периода болезни самочувствие особо ухудшилось в последнее время, когда перестал передвигаться. При этом больной ощущал сильные приступообразные боли сжимающего характера в области сердца и страх смерти.

Заключение терапевта: кардиосклероз атеросклеротический. Эмфизема легких.

Неврологический статус: синдром компрессии на уровне шейного утолщения спинного мозга с частичной блокадой подпаутинного пространства спинного мозга при наличии белково-клеточной диссоциации (белка 6,6%, клеток 9,3). Наблюдался синдром вклинивания в связи с люмбальной пункцией. В этот период времени усиливались боли в области сердца и экстрасистолии, зубец Т в отведении ГП-4 стал отрицательным.

Операция (26.11.1953). Ламинэктомия C₅-Д₁ позвонков с удалением грыжевидного выпячивания межпозвонкового диска.

Выписан с улучшением через 3 месяца после операции. Имеются явления тетрапареза, больной самостоятельно передвигается. Отмечает периодические покалывания в области сердца. На электрокардиограмме остаются признаки нарушения возбуждения в желудочках. Зубец Т положительный, но уплощен. Экстрасистолии отсутствуют. Динамика электрокардиографических изменений приведена в таблице 1.

Таблица 1. Динамика изменений электрокардиограммы больного Г-ва

Резюме: Наблюдение характеризуется клинически и электрокардиографически региструемыми проявлениями нарушения сердечной деятельности у больного, страдающего кардиосклерозом атеросклеротическим, эмфиземой легких в сочетании с шейным межпозвонковым остеохондрозом, компрессией твердой мозговой оболочки и спинного мозга со стороны вентральной поверхности. Нарастание неврологических расстройств, обусловленных выпадением межпозвонкового диска C₆-C₇ позвонков, сопровождалось возникновением стенокардии. Наличие патологических рефлексов на сердце в данном и во всех других наблюдениях доказывается, кроме того, динамикой электрокардиограммы: в период нарастания спинальной компрессии на ЭКГ регистрировался отрицательный зубец Т и экстрасистолия; в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика электрокардиограммы.

Анализ экспериментальных данных обнаруживает, что рассечение или сдавление твердой мозговой оболочки и спинного мозга вызывает наряду с двигательными дисфункциями изменения сердечной деятельности, которые проявляются нарушением частоты и ритма сердцебиения, а также нарушениями процесса возбуждения в сердечной мышце. Изменения ЭКГ при сдавлении твердой оболочки и спинного мозга проявлялись в понижении вольтажа зубцов, наиболее отчетливо зубца Т, который уплощался, становился меньше зубца P и даже отрицательным с одновременным удлинением Q-T интервала. Степень указанных изменений зависела от уровня повреждения спинного мозга. Особенно существенные изменения возникали при вмешательствах на шейном отделе и верхне-грудном отделе спинного мозга.

Нарастающие нарушения показателей электрокардиограммы приостанавливались, и электрокардиограмма возвращалась после удаления очага компрессии к типу сходному с предоперационной, несмотря на то, что последний оставлял после себя частичное повреждение анатомических структур спинного мозга, как это видно из данных гистологических исследований.

Это обстоятельство убеждает нас в том, что для нарушения электрических процессов сердечной мышцы в форме угнетения вольтажа, изменения зубца Т и удлинения интервала Q-T недостаточно разрушения спинномозговых анатомических структур (рассечение спинного мозга, деструкции, интрамедулярные очаги кровоизлияния и т. д.), для них необходим экстрамедуллярный, сдавливающий твердую мозговую оболочку и спинной мозг компрессионный очаг, как источник патологических импульсов.

Что касается зубца Т электрокардиограммы и его изменений в опытах, то необходимо сказать следующее. По широко распространенному мнению, зубцом Т отображается процесс прекращения возбуждения в желудочках. На основании теории взаимодействия двух монофазных кривых амплитуда И направление зубца Т связаны со сроками прекращения возбуждения. При этом патологические изменения зубца Т могут зависеть от целого ряда причин. В настоящих исследованиях изменения зубца Т зависели от сдавления и ликвидации сдавления твердой мозговой оболочки и спинного мозга. В то же время они были в значительной мере сходными с теми изменениями зубца Т, которые мы наблюдали у больных с компрессионным синдромом до и после операции.

В. И. Бехтерев (1904) отмечал важную роль спинного мозга, рефлекторные центры которого "управляют движениями внутренних органов и их отправлениями". Важная роль выше указанных центров выясняется из того, что они являются ближайшими центральными областями, предназначенными для внутренних органов.

С. П. Боткин на основании клинических наблюдений показал возможность возникновения "невроза сердца" путем рефлекторных воздействий с раздражаемых рубцом чувствительных нервных стволов. Позднее Н. П. Симановский (1881) в исследованиях, произведенных в лаборатории С. П. Боткина при участии И. П. Павлова в опытах на животных установил, что рефлекторное воздействие на сердечную мышцу из любого поврежденного нервного ствола является трофическим и обусловливает при длительном воздействии структурные изменения миокарда.

На основании данных настоящего исследования имеется возможность еще раз подтвердить патогенетический механизм кардиалгии при межпозвонковом шейном остеохондрозе. Вентральная поверхность дурального мешка является, по-видимому, одной из ведущих рецепторных зон, обусловливающих возникновение патологических процессов, ведущих к различным клиническим симптомам нарушения сердечной деятельности у больных остеохондрозом.