К клинике болевых синдромов в области грудной клетки (Т. И. Бобровникова, г. Новокузнецк)

Проблема патогенеза болей в области грудной клетки за последнее время привлекает большое внимание невропатологов, терапевтов, рентгенологов. Боль в грудной клетке рассматривают как межреберную невралгию, возникающую при различных инфекциях: гриппе, бруцеллезе, туберкулезе, ревматизме. Межреберная невралгия характеризуется болями по ходу межреберных нервов, болезненностью паравертебральных точек, межреберных точек по аксиллярной и по парастернальной линиям. Отмечается гиперестезия или гипестезия в зоне иннервации соответствующего нерва. Известно также, что межреберная невралгия возникает при патологических процессах в ребрах, позвонках, при опухолях и переломах (М. Б. Кроль, М. С. Маргулис, Н. И. Пропер, 1934; Е. К. Сепп, М. Б. Дукер, Е. В. Шмидт, 1950; В. В. Михеев, 1958 и др.).

Многие авторы считают, что боли в области грудной клетки являются результатом дистрофических поражений покровных тканей (В. Т. Цончев и Т. Пилософ, 1965; Е. С. Заславский, Е. Г. Гутман, Л. П. Мотовилова, И. А. Сонов, И. Р. Шмидт, 1970). Нередко болевой синдром, приуроченный к левому верхнему отделу грудной клетки, находится в связи со стенокардией или инфарктом миокарда. Боли указанной локализации описаны под различными названиями; синдром передней грудной стенки (Принцметл и Массуми, 1965; И. Б. Гордон, 1965) или болевой синдром, вызванный дистрофическими изменениями малой грудной мышцы - пекторальный фиброзит, синдром малой грудной мышцы (Буклей, 1937; Гуд, 1952; Я. Ю. Попелянский, 1961; И. Б. Гордон, Е. С. Заславский, Л. П. Мотовилова, 1971).

Работы нейрохирургов посвящены грыжам дисков грудного отдела позвоночника. Клинический случай грыжи диска грудного отдела позвоночника описан впервые Антони (1931). Затем появились работы Эльсберга, 1931; Микстера и Бара, 1934; Арсени, 1957; А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана, 1960; И. М. Иргера и Д. Р. Штульмана, 1965; И. Ш. Дарбаидзе, 1968 и др. Клиническая картина грыжи указанного уровня складывается из корешковых и, обязательно, проводниковых симптомов, характерных для экстрамедуллярного сдавления. По литературным данным грыжи грудного отдела позвоночника встречаются нечасто. В клинике Мейо за девять лет оперировано 5500 больных по поводу дискозов на разных уровнях, и только в 12 случаях имели место грыжи в грудном отделе позвоночника (Лови и Кайфер, 1950). В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова оперирован 101 больной по поводу грыж межпозвонковых дисков, из них больных с грыжами дисков в грудном отделе было трое (Б. А. Самотокин и И. В. Цывкин, 1962).

По аналогии с болевыми синдромами шейного и поясничного уровней боли в области грудной клетки могут быть вызваны дистрофическими изменениями в позвоночнике. По данным А. И. Арутюнова и М. К. Брогмана (1960) из ИЗО больных с болевым синдромом, у 67 боли оказались обусловленными патологией дисков грудного отдела позвоночника. Авторы, к сожалению, не приводят сочетание уровня поражения диска с локализацией болей.

Мы обследовали 36 больных с болями в области грудной клетки (26 мужчин и 10 женщин). Из них 34 были лица, занимающиеся физическим трудом. По возрасту больные распределялись следующим образом: 21 - 30 лет - 3 чел.; 31 - 40 лет - 11 чел., 41 - 50 лет - 17 чел.; 51 - 60 лет - 5 чел. Таким образом, больные с болевым синдромом грудной клетки были в основном в возрасте 30 - 50 лет. Эти возрастные отношения совпадают с данными, полученными нами при изучении дискогенных корешковых синдромов поясничного уровня (1967), а также и других авторов, указывающих, что дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника развиваются чаще в возрасте 30 - 50 лет (А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960; Я. Ю. Попелянский, 1961 и др.). Продолжительность заболевания с момента появления болей оказалась следующей: от 3 месяцев до 1 года - 4 человека; от 3 лет до 10 лет - 8 человек. Впервые заболевших было 24 человека. Почти у всех больных, независимо от длительности существования болей, были определены те или иные изменения в позвоночнике.

Наши наблюдения свидетельствуют, особенно на примере впервые заболевших, что рентгенологически определяемые морфологические изменения в позвоночнике предшествовали клиническим проявлениям.

Болевой синдром возникал остро по типу прострела в момент физической нагрузки, при подъеме тяжести, или статического напряжения у 25 больных, В 11 наблюдениях боли развились подостро и течение заболевания имело ремитирующий характер. В шести случаях, кроме физической нагрузки, имел место фактор охлаждения. Анамнестически выявлено сочетание болевого синдрома в области грудной клетки с болевым синдромом поясничного уровня у 7 человек и шейного - у двух. Задолго до появления болей у четырех больных, в анамнезе, была легкая травма позвоночника (падение) и у 8 - перенесенное воспаление легких на гетеролатеральной стороне. На момент обследования все наши больные не предъявляли жалоб на боли в области сердца, не выявлено патологии последнего и при объективном обследовании. Не было и болевых синдромов шейного и поясничного уровней. Из 36 больных у 20 боли локализовались слева, у 12 - справа и у 4 - с обеих сторон. Больные ощущали боли на ограниченном участке грудной клетки, чаще в пределах двух - трех грудных метамеров. Боли носили острый колющий или ломящий характер. В 25 наблюдениях на фоне постоянно ощущаемых болей возникали приступообразные их усиления. У 10 человек в покое боли отсутствовали и возникали сразу же при провоцирующих моментах: кашле, легком движении. При глубоком вдохе боли обычно усиливались в интенсивности, и поэтому больные старались уменьшить дыхательные экскурсии грудной клетки. Ограничение движения позвоночника вперед и в больную сторону было отмечено в половине наблюдений, и при этом резко усиливался болевой синдром. В "здоровую" сторону больные совершали движения свободнее. В горизонтальном положении больные предпочитали одинаково часто находиться на спине и на больной стороне, но в одном положении они могли находиться непродолжительное время.

При объективном исследовании был выявлен нерезко выраженный сколиоз: гетеролатеральный у 6 чел., гомолатеральный - у 13, у четырех больных, у которых боли локализовались с двух сторон и у 13 с односторонними болями искривления позвоночника не отмечалось. Следует отметить, что сколиоз ни в одном случае не был такой выраженности, как это часто встречается при болевом синдроме поясничного уровня. В участках локализации болей у 29 больных отмечено напряжение мышц, которое никогда не достигало резкой степени. При пальпации можно было выявить болезненность мышц на ограниченном участке боковой поверхности грудной клетки: от передней до задней подмышечных линий у 15 человек, у 11 больных от передней подмышечной до сосковой линии, у 5 человек от паравертебральной до задней подмышечной линии, у 4 болезненными оказались участки, отступя от позвоночника в ту и другую сторону на 3 - 4 см, а в одном случае пальпации соответствующих дерматомов и мышц была безболезненна, в то время как и в покое, и при движении боли были резкими. При этом следует заметить, что боли появлялись только при энергичной грубой пальпации и интенсивность болей была более выраженной при пальпации в межреберных промежутках, чем при пальпации над поверхностью ребер.

Как указывает Я. Ю. Попелянский (1963), болевые проявления позвоночного остеохондроза могут возникнуть: вследствие компрессии корешка в области самого позвоночника, компрессии нервных стволов на расстоянии от позвоночника, в связи с рефлекторно-возникающими мышечно-тоническими, нейрососудистыми и нейродистрофическими изменениями. В наших наблюдениях, как было отмечено выше, боли ограничивались небольшим участком. Надо сказать, что выявить поражение корешка на грудном уровне чрезвычайно трудно. Для диагностики поражения корешка на шейном и поясничном уровнях помогает, как известно, исследование сухожильных рефлексов, тонуса и силы соответствующих мышц, наличие четких расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, тогда как для определения поражения корешков грудного отдела мы ориентируемся обычно на чувствительные нарушения. У исследуемых больных легкую гиперестезию без четких границ мы определили только в 4 случаях. Изменений в рефлекторной сфере отмечено не было, за исключением незначительного снижения верхних брюшных рефлексов у двух больных. У 24 больных проведено исследование гидрофильности тканей на симметричных участках. Отмечена асимметрия в 16 наблюдениях.

Всем больным были сделаны спондилограммы грудного отдела позвоночника в двух проекциях, а в некоторых случаях производили дополнительные прицельные снимки. При рентгенологическом исследовании мы изучали суставы, образованные суставными отростками позвонков, головками ребер и суставными площадками тел позвонков, бугорками ребер и поперечными отростками позвонков. Все эти суставы при дегенеративно-дистрофическом процессе позвоночника могут вовлекаться в патологический процесс, на что указывает ряд авторов (В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкельштейи, 1961; В. И. Садофьева, 1961; Б. Л. Дубнов, 1965; Я. Ю. Попелянский, 1966; В. Н. Шустин, 1966; О. И. Хижняк, 1971). Патологический процесс в суставах, безусловно, оказывает влияние на связочный аппарат и нервные структуры окружающих тканей. Болевые импульсы, переключаясь через центральные аппараты, вызывают патологические нейродистрофические реакции по терминологии Я. Ю. Попелянского (1961, 1966) - нейроостеофиброз. Изменения в межпозвонковых хрящах (остеохондроз) и сочетание остеохондроза с поражением тех или иных суставов выявлено у 26 человек. В 7 наблюдениях обнаружены артрозы и деформирующий спондилоз.

Рентгенологические изменения нередко не соответствуют клиническим проявлениям, т. е. распространенности болевого синдрома (С. А. Рейнберг, 1964). В наших наблюдениях совпадение уровня болевого синдрома и дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника наблюдалось у 12 больных. У 4 больных отмечалось полное несовпадение. Например, клинически болевой синдром был приурочен к дерматомам Д_6-7, Д_7-8, а рентгенологические изменения были выявлены в позвоночных сегментах Д_IX-X, или наоборот. В 17 наблюдениях отмечалось неполное совпадение клинических проявлений и рентгенологических изменений. В 8 из них боли пальпаторно выявлялись в пределах 3 - 4 дерматомов, а рентгенологические изменения выявлены в одном позвоночном сегменте. У 9 человек было выявлено поражение позвоночника в пределах 3 - 4 сегментов, а болевой синдром распространялся только на два дерматома. У 3 больных изменений в костно-суставном аппарате позвоночника не было найдено.

Анализ наших немногочисленных наблюдений указывает, что боли в области грудной клетки при наличии дегеноративно-дистрофического поражения позвоночника относятся к корешковым синдромам остеохондроза.

Проведенное лечение - электрофорез, аналгетики, тепло - дало положительный эффект. Исчезновение болей наступало через 7 - 16 дней.