О клиническом значении "маршевой" пробы в диагностике дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов (А. Г. Панов, В. С. Лобзин, Ю. К. Чурилов, г. Ленинград)

Известно, что рефлекторное напряжение поясничных мышц может быть одним из клинических признаков заболевания межпозвонковых дисков, отражая остроту и динамику болевого синдрома. Вследствие компрессии и раздражения спинальных канатиков или корешков возникает уплощение поясничного лордоза, ограничение, а порой и полная невозможность движений в пояснице. На высоте болей отмечаются различные формы функционального сколиоза с выраженным и часто асимметричным напряжением поясничных мышц. Последние лучше выявляются в положении больного стоя, когда на пояснично-крестцовый отдел позвоночника приходится статическая осевая нагрузка. В этой позе при дискогенной этиологии болезни компрессия и раздражение спинальных корешков нарастают, что влечет за собой увеличение противоболевой рефлекторной контрактуры мышц. Степень контрактуры становится, большей, если статическая нагрузка дополняется динамической, в виде ритмических отклонений позвоночника от вертикальной оси тела. Такая комбинация статической и динамической нагрузок возникает при ходьбе на месте. В норме поочередное сгибание - разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах в положении стоя (ходьба на месте) вызывает гомолатеральное сокращение - расслабление мышц поясницы с реципрокно направленными изменениями напряжения мышц другой стороны. В положении стоя, в покое у здорового человека мышцы поясницы находятся в состоянии легкого и симметричного сокращения для рефлекторного сохранения равновесия. Это равновесие настолько невелико, что при электромиографии токи действия с обеих сторон или очень слабые или полностью отсутствуют. (В. С. Гурфинкель, 1953, Стары, Дрекслер, Хладка, Невшималь, 1955).

При заболеваниях пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы указанные соотношения в мышечном напряжении нарушаются.

Эти факты легли в основу предложенной А. Г. Пановым функциональной пробы - "марша на месте" - при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах. Сущность пробы состоит в определении наличия или отсутствия либо асимметрии динамического напряжения поясничных паравертебральных мышц при ходьбе на месте. Предварительное исследование тонуса паравертебральных мышц в положении лежа на животе, а затем, стоя - позволяет судить, о влиянии статических нагрузок, а в момент ходьбы на месте - и о влиянии дополнительных динамических нагрузок. Исследование тонуса может осуществляться пальпаторно, с помощью миотономегра или же с электромиографической регистрацией.

В практической работе удобно пользоваться следующей методикой. Указательный и безымянный пальцы правой руки помещаются по обе стороны позвоночника, средний - упирается в остистый отросток того или иного поясничного позвонка: Левой рукой поддерживают больного спереди. Легким и равномерным давлением указательным и безымянным пальцами на длинные мышцы поясницы определяют исходное напряжение мышц, после чего, не снимая пальцев с указанных выше точек, предлагают больному начать ходьбу на месте.

Проба "марш на месте" нами использовалась при исследовании 59 больных пояснично-крестцовым радикулитом в возрасте от 20 до 50 лет. У 13 из них заболевание возникло впервые, у 46 - протекало хронически, с частыми рецидивами. Все больные жаловались на боли в пояснично-крестцовой области, отдающие по ходу седалищного нерва. У них определялись симптомы напряжения. У 48 больных отчетливо выступал вертебральный синдром (боли в пояснице, уплотнение поясничного лордоза, сколиоз, кифосколиоз, ограничение активных движений), у 26 - отмечалось нарушение чувствительности в зоне иннервации одного или двух корешков, у 32 - изменение коленных и ахиловых рефлексов, гипотрофии мышц голеней. Рентгенографически определялись признаки поясничного остеохондроза.

Пальпация паравертебральных мышц в положении больных лежа на животе показала убедительную асимметрию с напряжением на стороне боли только в 8 наблюдениях, в положении стоя - 29-ти. Применение "маршевой" пробы позволило выявить асимметрию напряжения мышц у всех исследованных 59 больных. В остром периоде болезни, когда интенсивность болей была чрезвычайно высокой, у 12 больных определялось резкое двустороннее напряжение мышц поясницы. По мере уменьшения выраженности болевого синдрома менее выраженной становилась рефлекторная контрактура паравертебральный мышц и начала выявляться асимметрия, причем на стороне пораженного корешка тонус мышц был отчетливо более высоким. В дальнейшем, при нормальном тонусе мышц на здоровой стороне, параллельно уменьшению болей снижалась степень гомологичной болевой контрактуры. Интересно отметить, что с помощью "маршевой" пробы удавалось обнаружить довольно тонкие рефлекторно-болевые нарушения тонуса паравертебральных мышц. Так, у 19 больных, после достижения хорошего самочувствия и состояния, боли в попе пораженных корешков вызывались лишь при применении форсированных приемов напряжения. На этой же стороне во время ходьбы на месте отмечалась и некоторая степень напряжения мышц поясницы.

Преимущество использования "маршевой" пробы для клинического выявления нарушений тонуса паравертебральных мышц наглядно выступает и в сравнении с результатами миотонометрии. Отчетливая разница в напряжении мышц поясницы была установлена с помощью миотонометра "Сирмаи" только у 17 больных. В силу конструктивных особенностей прибора миотонометрия проводилась лишь в положении лежа на животе.

Электромиографические исследования, проведенные 28 больным, позволили выяснить некоторые стороны патофизиологии нарушения тонуса мышц при дискогонных пояснично-крестцовых радикулитах. Запись биотоков паравертебральных мышц проводилась на электромиографе фирмы "Диза" с применением погружных игольчатых электродов в положении больных стоя в покое, при наклоне кпереди и в стороны, а также при "маршевой" пробе. В положении стоя, амплитуда осцилляций на стороне контрактуры и болей была в несколько раз выше, чем на здоровой. Токи действия большей частоты и амплитуды регистрировались на больной стороне при наклонах туловища вперед и в здоровую сторону (модификация приемов натяжения пояснично-крестцовых корешков в положении стоя). При наклоне туловища в больную сторону убедительной асимметрии не наблюдалось. Во время "маршевой" пробы на здоровой стороне определялись единичные осцилляции, а то время как на стороне болей отмечались залпы электрической активности, расчлененные периодами покоя (рис. 1).

Рис. 1. Запись биотоков паравертеоральных мышц поясницы : больного левосторонним пояснично-крестцовым радикулитом дискогенной этиологии

В положении стоя прямо (две верхние кривые) обнаруживается значительное увеличение амплитуды электромиограммы на стороне локализации болей. При наклоне туловища в сторону, противоположную локализации болей (две следующие кривые), по-прежнему амплитуда биотоков на стороне боли остается высокой. При наклоне туловища в больную сторону асимметрии нет, что связано с уменьшением напряжения пояснично-крестцовых корешков. На двух предпоследних кривы при наклоне туловища вперед амплитуда биотоков вновь выше на стороне боли. Две последние электромиограммы отражают появление залпов электрических колебании на стороне болей и мышечной контрактуры при "маршевой" пробе

Электромиографические исследования подтверждают установленный в литературе факт незначительного в норме участия паравертебральных мышц поясницы в глобальных движениях позвоночника вперед и в стороны. Более того, при глубоком наклоне туловища вперед паравертебральные мышцы выключаются и равновесие обеспечивается связочным аппаратом; наклон в стороны осуществляется только действием упругих сил связок и мышц. В положении стоя у здоровых людей токи действия паравертебральных мышц отсутствуют, либо незначительны. Однако эти мышцы активно сокращаются при выпрямлении туловища (Lloyd, Silver, 1950; Clemessen, 1951; В. С. Гурфинкель, 1953;Стары и соавт., 1955, и другие). Можно полагать, что преимущественной функцией паравертебральных мышц является поддержание рефлекторного равновесия позвоночника в вертикальной позиции. Раздражение спинальных канатиков при поясничном остеохондрозе, нарастающее в положений стоя, приводит к увеличению топического напряжения паравертебральных мышц на стороне боли. Возникающая рефлекторная контрактура имеет защитно-компенсаторное значение, ограничивая объем активных движений и фиксируя позвоночник в выпрямленном положении. Попытки вывести позвоночник из этого фиксированного положения, в том числе при "маршевой" пробе, сопровождаются новой болевой импульсацией и усилением анталгической контрактуры.

Таким образом, ходьба на месте представляет собой комбинацию статистической и динамической нагрузки на позвоночник. Эта комбинированная нагрузка является наиболее адекватной для выявления рефлекторного напряжения паравертебральных мышц при болевом синдроме дискогенной этиологии. В связи с этим определение тонуса мышц поясницы при ходьбе на месте может использоваться в качестве функциональной пробы для опенки остроты и динамики болевого синдрома и в целях дифференциальной диагностики дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов и пояснично-крестцовых болей иной этиологии.