О расстройствах спинального кровообращения при врожденном сужении позвоночного канала (Д. К. Богородинский, Б. А. Самотокин, О. О. Годованик, В. И. Кичук, А. И. Панюшкин, Р. А. Разоренова, А. А. Скоромец, г. Ленинград) [1973 -

Компрессионно-дисковое происхождение большинства пояснично-крестцовых радикулитов сомнений не вызывает. Однако нейрохирурги на операциях обратили внимание на то, что иногда при выраженной картине болезни грыжа диска имеет незначительные размеры или даже вовсе отсутствует. Измененными при этом оказываются дужки позвонков. Они деформированы, утолщены, суживают позвоночный канал. Для шейного отдела позвоночника значение этих находок изучено достаточно подробно. Было показано, что при уменьшении сагиттального размера канала цервикальная миелопатия развивается чаще (Симондс, 1953; Ф. Б. Давыдова, М. Э. Колик, 1965; Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург с соавт., 1967; В. В. Михеев, Д. Р. Штульман, 1969, и др.). Вопрос о сужении поясничного отдела позвоночного канала освещен мало.

Нами проведено биометрическое изучение его размеров (работа выполнена на материале музея¹ возрастной анатомии и палеопатологии кафедры рентгенологии и радиологии 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова). С помощью кронциркуля поперечный диаметр определялся между корнями дужек, передне-задний - по средней линии от дужки к телу позвонка. Всего исследовано 57 блоков позвоночника. Эти данные показали, что на всех уровнях поясничных позвонков размеры отверстий колеблются в довольно широких пределах: поперечный от 16,7 до 27,5 мм, передне-задний от 10 до 22,2 мм. Отмечено существование закономерного уменьшения передне-заднего размера отверстий позвонков L₃ и L₄ - своего рода физиологическое сужение позвоночного канала на этом уровне. Это совпадает с данными Вербиста (1954, 1955). На 7 препаратах размеры канала были меньше средних вариантов нормы (рис. 1). Обнаружены также значительные вариации и формы отверстия позвоночника. У первого поясничного оно имеет вид овала, книзу отверстие постепенно принимает треугольную форму. В ряде случаев боковые углы отверстий были вытянуты и сужены. Уменьшение передне-заднего размера в этом месте может быть обусловлено не только врожденными особенностями строения позвонка, но также обызвествлением параартикулярных тканей в постнатальной жизни. Эта особенность формы на уровне пятого поясничного и первого крестцового позвонка может очевидно иметь клиническое значение, поскольку возникают условия для компрессии корешков и сопровождающих их сосудов.

¹ (Музей организован чл.-корр. АМН СССР проф. Д. Г. Рохлиным)

Рис. 1. Препараты четвертых поясничных позвонков двух взрослых индивидуумов: А - врожденное сужение позвонкового отверстия. Б - нормальный размер позвоночного отверстия

Под нашим наблюдением было 15 больных, у которых на фоне сужения позвоночного канала и поясничного остеохондроза развились корешковые и спинальные расстройства. Возраст больных был от 24 до 62 лет. Мужчин было 10, женщин - 5. Узость позвоночного канала у всех больных была подтверждена на операции.

Больная Б. Л. С., 39 лет, заточница, поступила в клинику нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова 6.12.1971 года (ист. бол. № 166614).

С октября 1970 года впервые после подъема тяжести появилась острая боль в пояснице. Через несколько дней боль стала иррадиировать по задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Больная была прикована к постели, лечилась в неврологическом стационаре 4 месяца. С февраля 1971 года, когда начала ходить, больная стала испытывать в ногах и в промежности ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек. Эти парестезии возникали через 10 - 15 минут пребывания в вертикальном положении и быстро нарастали при ходьбе. В это же время в ногах появлялось чувство тяжести, "ноги плохо слушались". Если больная продолжала ходьбу, то ноги слабели, подворачивалась левая стопа. Повторно лечилась в неврологических стационарах. Переведена на вторую группу инвалидности. В мае 1971 года незаметно развилась постоянная слабость левой стопы. Во время ходьбы на фоне парестезий в ногах и промежности стали присоединяться императивные позывы на мочеиспускание. Боль в пояснице и левой ноге оставалась. Статус при поступлении. Черепно-мозговые нервы и верхние конечности в норме. Брюшные рефлексы живые. Парез сгибателей и разгибателей левой стопы, ягодичных мышц до 2 - 3 баллов. Справа сила в этих мышечных группах снижена до 4 баллов, Диффузная гипотрофия мышц нижних конечностей. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерны. Отсутствует рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги с обеих сторон. Снижены перонео-феморальные рефлексы Гиллен-Барре. Гипестезия в зоне левостороннего корешка L₅. Сглажен поясничный лордоз. Резко ограничена подвижность поясничного отдела позвоночника в стороны. Симптом Ласега с угла 40° с двух сторон. Положительный симптом Нери, Дежерина.

Спондилограммы поясничного отдела патологии не выявили.

Пневмомиелограмма 13.12.1971 года показала концентрическое сужение дурального мешка на уровне L₄-L₅.

22.XII.1971 года произведена ламинэктомия L₄-L₅. На операции обнаружено резкое утолщение дужек этих позвонков, сужение позвоночного канала, небольшое выбухание диска L₄-L₅, который удален. Рядом с левосторонним корешком L₅ проходила крупная извитая вена, которая была сдавлена грыжей диска. Застойными были и вены эпидурального пространства.

После операции значительно углубился нижний парапарез, угасли коленные и ахилловы рефлексы, развилась проводниково-сегментарная гипестезия с верхней границей на Д₁₂, снизилось суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Появилось недержание мочи.

Через неделю нормализовалось мочеиспускание, восстановился объем активных движений в ногах, сгладились расстройства чувствительности.

Неврологический статус через 2 недели после операции. Отсутствуют брюшные рефлексы. Диффузная гипотония и гипотрофия ягодичных и мышц голеней. Снижена сила в дистальных отделах ног до 3 баллов. Коленные рефлексы живые, равномерны. Ахилловы - низкие. Непостоянный симптом Бабинского с двух сторон. Сегментарная гипестезия в зоне L₄-S₁ слева и L₅-S₂ справа. Тактильное и суставно-мышечное чувство в норме. Симптомов натяжения поясничных корешков нет. Боль не беспокоит.

Постепенно сила в ногах нарастала. Спустя месяц больная начала ходить, первоначально на костылях в целях разгрузки позвоночника. Через два месяца - ходит самостоятельно, носит корсет.

Итак, у женщины 39 лет остро возникла люмбалгия, а вскоре левосторонняя люмбоишиалгия. На этом фоне стали развиваться выраженные парестезии в ногах и в аногенитальной зоне. Эти ощущения нарастали при ходьбе и быстро уменьшались во время отдыха. При продолжении ходьбы к парастезиям присоединялась слабость ног, иногда и нарушение функции тазовых органов. Приступообразный характер этих расстройств позволяет отнести их к одному из вариантов перемежающейся хромоты. Комплекс описываемых нами явлений отличается от того, что наблюдается при периферической и миелогенной хромоте. У нашей больной параксизмально возникали тягостные парестезии в ногах (онемение, покалывание, ползание мурашек и т. п.). И только в последующем при продолжении ходьбы присоединялась слабость ног. Такой вид преходящих нарушений, проявляющихся преимущественно чувствительными расстройствами, можно называть "каудогенной перемежающейся хромотой" (Бриш с соавт., 1964; Джоф с соавт., 1966, Робертсон, 1069; О. О. Годованик, 1972). Вероятно, она зависит от ишемии в корешках конскбго хвоста и развивается при сужении позвоночного канала в поясничном отделе (у 12 из 15 наших больных).

Приведенное наблюдение показывает, что в развитии преходящих ишемических явлений может играть не только недостаточность артериального притока, но и затруднение венозного оттока по крупным корешковым венам. На операции была видна вена, которая сдавливалась маленькой грыжей диска.

Этот случай представляет интерес еще и тем, что в раннем послеоперационном периоде у больной наблюдалось значительное углубление неврологических расстройств, указывающих на поражение всех люмбосакральных сегментов. Распространенная ишемия, очевидно, была вызвана динамическими нарушениями спинального кровообращения (спазм спинальных сосудов?). Проходимость крупной корешковой вены была сохранена. Удаление грыжи диска и декомпрессивная ламинэктомия привели к регрессу неврологических нарушений.

Следует сказать о некоторых клинических признаках, позволяющих думать в данном случае о венозном происхождении ишемии спинного мозга. В дооперационном периоде обращало на себя внимание возникновение парестезий и болей в вертикальном положении (даже без ходьбы). Также для венозной ишемии, очевидно, характерен не инсультообразный темп развития спинальных симптомов, а подострый или медленный (незаметно для больного). Во время нарастания спинальных расстройств в послеоперационном периоде отмечено нарушение суставно-мышечного чувства в дистальных отделах ног. Вероятно, дорзальная часть поперечника спинного мозга чаще страдает при затруднении венозного оттока.

У 10 наших больных спинальные расстройства на фоне сужения позвоночного канала и поясничного остеохондроза развивались остро. По клиническим данным можно было думать о поражении вентральной половины поперечника спинного мозга. На операции у 5 из них удалось обнаружить довольно крупную артерию рядом с компремированным корешком. В этих случаях можно было думать об ишемии спинного мозга вследствие артериальной недостаточности.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что сужение позвоночного канала в области поясничного отдела усугубляет тяжесть клинических проявлений поясничного остеохондроза. При этом даже небольшая грыжа диска вызывает не только моно- или бирадикулярные синдромы, но и признаки поражения всех корешков конского хвоста. Одним из частых проявлений такого сочетания патологии можно считать так называемую каудогенную перемежающуюся хромоту.

Ишемические нарушения в корешках конского хвоста и нижних медуллярных сегментах при конституциональной узости позвоночного канала могут обусловливаться нарушением как артериального притока, так и затруднением венозного оттока.

Оперативное лечение у всех наших больных было эффективным. Наши наблюдения показывают, что при узости канала целесообразно не только удаление грыжи диска, но и расширенная декомпрессивная ламинэктомия.