2. Реактивные спаечные экстравертебральные процессы при компрессионных нейроваскулярных синдромах

Роль дистрофического и воспалительного процесса в соединительной ткани в развитии компрессионных нейроваскулярных синдромов была детально изучена на модели синдрома передней лестничной мышцы (И. П. Кипервас, 1965 69).

Патогенез этих синдромов сложен: играют роль как вертебральные факторы (остехондроз, аномалии), так и экстравертебральные (последствия травм мягких тканей. местные воспалительные процессы, дистрофические изменения в мышцах и соединительной ткани - они возникают вследствие нарушения кровообращения, а также в результате спазма мышц).

В рассматриваемой группе больных (35) компрессионные нейроваскулярные синдромы были выявлены у 29 человек: синдром грушевидной мышцы у 20, синдром передней лестничной мышцы у 6, синдром малой грудной мышцы у 3.

У 13 больных с синдромом грушевидной мышцы в анамнезе имелись травмы нижне-квадрантной зоны туловища, а у девяти - различные воспалительные заболевания в этой зоне (парапроктиты, пельвиоперитонит, аднекситы, периметриты). Спаечный процесс у этих больных развивался в подгрушевидном отверстии. Это иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной К., 31 год (Ист. болезни № 1222). Поступил с жалобами на поясничные боли в правой ягодице с отдачей в голень и поясницу. Лежа они усиливаются. Чувство тяжести в области заднего прохода при акте дефекации и резких движениях. Общая слабость, похудание, снижение аппетита. Около двух лет назад заболел парапроктитом. Периорически открывались свищи. При их закрытии усиливались боли в ягодице. Год назад, после длительной физической работы, остро заболела поясница после чего обострились и боли в правой ягодице и ноге. Неоднократное амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение эффекта не давало. Не работал более полугода. Несколько лет назад перенес травму - упал на ягодицы, после чего были сильные боли.

Объективно. Больной диспластического телосложения, пониженного питания. Легкий сколиоз в пояснично-грудном отделе позвоночника выпуклостью влево. В области правой половины поясницы резкое напряжение мышц. Сгибание туловища вперед не более 40°, при этом резко напрягались мышцы спины. Диффузная гипотония и слабость мышц правой ягодицы и ноги. Коленный и ахиллов рефлексы справа снижены. Болезненность в области остистого отростка первого крестцового позвонка и в точке грушевидной мышцы. На фоне гипотонии ягодичных мышц в глубине пальпируется плотная грушевидная мышца. Она резко напряжена и болезненна. При перкуссии этой области боли отдают вниз по бедру до подколенной ямки. Легкая гипестезия по наружной поверхности правой голени. На рентгенограммах отмечалась лишь легкая сглаженность поясничного лордоза. Постепенно усиливались боли в крестце и аногенитальной области. Часто открывался свищ справа, поэтому было предпринято оперативное вмешательство: иссечение параректального свища по А. Н. Рыжих.

Одновременно проводилась противовоспалительная, десенсибилизирующая и рассасывающая терапия, новокаиновые обкалывания грушевидной мышцы и т. п.

После этого состояние больного улучшилось: уменьшились боли в крестце, ягодице и ноге, наблюдался регресс неврологической симптоматики, исчезло напряжение грушевидной мышцы. Выписался в удовлетворительном состоянии.

Синдром передней лестничной мышцы, имел в основном вертеброгенное происхождение (остеохондроз, аномалии, травмы шейного отдела позвоночника). Однако, на определенном этапе заболевания приобретали значение и дистрофические изменения лестничных мышц и окружающих их фасций с возникновением местного спаечного процесса. У всех шести больных это было подтверждено на операциях скалепэктомии. Между стволами плечевого сплетения обнаруживались многочисленные спайки. В одном наблюдении имелся грубый рубцовый процесс, куда были вовлечены шейное и первое ребро, передняя лестничная мышца, стволы плечевого сплетения, подключичная артерия и ее ветви. При гистологических исследованиях подтверждено наличие дистрофических изменений в мышцах и соединительной ткани, наличие спаечно-рубцовых изменений вокруг нервно-сосудистого пучка.

Примером спаечного процесса при синдроме передней лестничной мышцы может служить следующее наблюдение:

Больной Ш. (Ист. болезни № 237), 39 лет. В январе - апреле 1972 г. находился в неврологическом и нейрохирургическом отделениях с картиной сдавления 6 и 7 шейных корешков, синдромами передней лестничной и малой грудной мышц. Комплексное консервативное лечение эффекта не давало. Состояние ухудшилось, на первый план стало выступать сдавление нервно-сосудистого пучка в надключичной области патологически измененной передней лестничной мышцей. 29.II - операция скаленэктомия. На операции спайки между передней лестничной мышцей и плечевым сплетением; Подключичная артерия не пульсирует, так как сдавлена грубыми спайками. Она начала пульсировать лишь после пересечения спаек.

Синдром малой грудной мышцы отмечен у трех больных, из которых у двух верифицирован на операциях резекции этой мышцы. У одного имелся рубец после огнестрельного ранения вблизи грудных мышц. В возникновении синдрома малой грудной мышцы играет роль как остеохондроз шейно-грудного отделов позвоночника, так и травмы груди (Л. А. Иванов и И. П. Кипервас, 1972). Во время операций у двух названных больных найдены спайки между малой грудной мышцей и стволами плечевого сплетения, вокруг плечевого сплетения и между отдельными нервными пучками.

Приводим одно из этих наблюдений.

Больная К., 46 лет (ист. болезни № 2078), находилась в нейрохирургическом отделении с 16.IV по 22.V.1972 г. с диагнозом шейно-грудной остеохондроз, синдром малой грудной мышцы справа.

Поступила с жалобами на боли в области правого плечевого пояса с иррадиацией в лопатку, ульнарную поверхность руки, отмечалась диффузная слабость в руке. Больна с 1971 года, когда постепенно появились боли в плечевом суставе с отдачей в затылок, руку, лопатку, чувство онемения в V пальце правой кисти. Одновременно возникала отечность правой кисти. Было проведено разнообразное консервативное лечение: различные виды физиотерапии, новокаинизация (с добавлением гидрокортизона) малой грудной мышцы, витамины группы B, тканевая терапия и т. д. Состояние больной незначительно улучшилось; уменьшились онемение, отечность. Продолжали беспокоить сильные боли в правой половине грудной клетки, остался выраженным болевой синдром, который лишил больную трудоспособности, нарушил сон.

Объективно: Неврологический статус. Активные движения правой руки слегка ограничены из-за болей. Диффузная слабость мышц руки и плечевого пояса справа. Снижены рефлексы с двух и трехглавой мышц и карпорадиальный. Выявляются следующие болевые точки справа: паравертебральные, окципитальные, позвоночной артерии, Эрба, надэрбонские, клювовидного отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Малая грудная мышца резко напряжена и болезненна, особенно в местах прикрепления. Слегка напряжена передняя лестничная мышца. Шейный симптом Ласега справа. Пульс на лучевой артерии исчезал при поворотах головы в обе стороны и глубоком вдохе, при отведении руки в сторону и назад.

Ввиду безуспешного консервативного лечения и выраженного болевого синдрома решено прибегнуть к оперативному вмешательству. Операция (27.IV) - резекция малой грудной мышцы справа. (Л. А. Иванов). Кожный разрез параллельно нижнему краю ключицы длиной 10 см. Обнажена и отведена книзу большая грудная мышца, малая грудная мышца уплотнена, спазмированна (несмотря па применение релаксантов), спаяна с соседними тканями. Указанная мышца резко прижимает плечевое сплетение, особенно вторичный медиальный пучок, к грудной клетке. Произведена резекция малой грудной мышцы. Выписана в хорошем состоянии.

ВЫВОДЫ. 1. Спаечно-рубцовые процессы при остеохондрозе позвоночника могут развиваться на двух "уровнях":

а) внутри позвоночника вокруг нервных корешков экстра-и интрадурально;

б) экстравертебралыю вокруг нервно-сосудистых пучков при сдавлении их патологически измененными мышцами.

2. В возникновении вышеназванных спаечно-рубцовых изменений большую роль играют местные аутоиммунные и асептико-воспалительные процессы.

3. Вовлекая в патологический процесс ряд нервных образований и сосудов местный спаечно-рубцовый процесс изменяет картину монорадикулярного синдрома. Возникает поражение соседних корешков, что может имитировать картину грыжи диска другой локализации.

https://www.fdoctor.ru/