Помощники

Помощники - это те же ученики. Ученики, которые остались со мной в клинике, которые стали моими помощниками, без которых я обойтись не могу. Они - моя опора, они - часть клиники. Первый и главный мой помощник - это Нина Маерова. Она старший анестезиолог клиники. Она всегда рядом со мной. Она обеспечивает жизнь моим пациентам. Она страж жизни.

В клинику Нина пришла восемнадцать лет тому назад. Очень хорошо помню ее появление в институте - июль 1965 года. Дмитрий Петрович был в отпуске. Я, будучи в те времена его заместителем по научной работе, исполнял обязанности директора. В конце рабочего дня в дверь моего кабинета постучали. Открыла дверь и вошла стройная, изящная, красивая молодая женщина. Она представилась мне и довольно независимо сообщила, что директором ей предложено место анестезиолога в институте. Подумав, она (благосклонно?!) дает согласие на это, но при одном условии. Условие заключается в том, что сейчас же ей будет предоставлен двухмесячный отпуск. Что греха таить! Внешним обликом и этим категорическим требованием предоставить ей отпуск Нина и запомнилась мне. Создалось у меня о ней впечатление, как о человеке, уверенно идущем по жизни, может быть, избалованном судьбой, независимом и своевольном. Обещание директора Метелкина всегда было для меня законом, так как и он всегда неукоснительно выполнял мои просьбы и распоряжения.

Прошло какое-то время, и в коллективе института появилась красивая молодая сотрудница, несомненно, обратившая на себя внимание и внешним видом и манерой держаться.

А спустя еще немного времени Нина зарекомендовала себя как толковый и серьезный врач, врач думающий, склонный к научной работе. Она получила научную тему по обезболиванию и жизнеобеспечению пациентов, которых я оперирую на позвоночнике. Нина очень быстро стала прекрасным анестезиологом, умным, волевым, знающим. Защитила кандидатскую диссертацию. Стала старшим научным сотрудником. И вот с тех пор она всегда рядом со мной. Оперирую я всегда с ней. В ней я уверен. Уверен в ее искусстве. Уверен, что до последней возможности она будет бороться за жизнь больного человека и только невозможное заставит ее остановиться. Не раз она вызволяла людей из небытия. Многие ей обязаны жизнью. Очень я ценю ее и дорожу ею.

В клинике она выполняет роль старшего анестезиолога. Что это значит? На ее плечах лежит ответственность за допуск пациентов к оперативным вмешательствам. Она решает вопрос о дозволенности оперативного вмешательства, необходимой подготовке к нему. Оспорить ее решение могу только я - руководитель клиники. Все остальные не могут. Нина - человек умный, контактный, умеющий убедить. На этой почве никаких острых ситуаций в клинике не возникало. На Нине лежит ответственность и за работу других анестезиологов, работающих в других операционных клиниках. В случаях каких-либо отклонений от нормы в течении наркоза, при осложнениях в его ходе она приходит на помощь, советует, а при надобности берет управление наркозным сном в свои руки.

На Нине лежит ответственность и за ведение всех оперированных в клинике пациентов в раннем послеоперационном периоде, то есть в первые часы и дни после операции. Все перечисленные вопросы, естественно, согласовываются со мною, контролируются мною. Думаю, что мог бы не делать этого. Мой старший анестезиолог не подведет. Ей смело можно довериться. Ее не нужно проверять. Просто уж характер у меня такой, стиль работы такой. Все должен знать о клинике и быть в курсе всех дел. Я всегда удивляюсь, когда слышу от своих коллег из других клиник или читаю о проблемах, возникающих между хирургом и анестезиологом. Этому вопросу посвящена специальная литература, в которой обсуждается вопрос о взаимоотношениях между хирургом и анестезиологом, о правах каждого из них в судьбе оперируемого человека.

Этот вопрос часто обсуждается на конференциях, съездах. Оказывается, на этой почве возникает целый ряд недоразумений и конфликтов, порой серьезно мешающих нормальной работе и осложняющих хирургическую деятельность клиники. Хирурги и анестезиологи не могут разграничить свои права, главенствующее положение и то, за кем из них последнее слово! Меня это удивляет и изумляет. Мне непонятны ни причины недоразумений и споров, ни поводы для них. Ведь и хирург и анестезиолог творят общее дело на благо больного. Какие же при этом могут быть споры и недоразумения?! У меня в клинике таких споров и недоразумений не возникало ни разу.

Мой старший анестезиолог - статная и красивая женщина. Это приятно. Всегда приятно иметь рядом с собой красивую женщину. А если еще учесть, что она тактична, умна, эрудированна, высокообразованна, прекрасно владеет своей специальностью, начитанна, лояльна и терпима к окружающим, то это вдвойне приятно. В моей клинике Нина выполняет еще роль клинического фармаколога. Фармакологи - люди, занимающиеся наукой о лекарствах, их действии на человеческий организм. В передовых клиниках с хорошо поставленной работой появились новые специалисты - клинические фармакологи. Это люди, хорошо знающие лекарственные средства и их детальное воздействие на организм и системы человека. Необходимость возникновения такой специальности вызвана появлением большого количества лекарственных веществ с весьма сложным и многообразным воздействием на человека. Специалист-клиницист не в состоянии до тонкостей знать все эти лекарства, их действие на человека. Зная порой, что нужно сделать для выздоровления человека, страдающего той или иной болезнью, он не знает до тонкостей, как лучше, какими средствами этого достигнуть. Вот это и делает клинический фармаколог. Допустим, в терапевтической клинике идет профессорский обход. Ведет его руководитель клиники терапевт-клиницист, а рядом с ним клинический фармаколог. Осматривая больных профессор-клиницист устанавливает диагноз, говорит, что нужно сделать для выздоровления больного, а как это сделать, какими лекарственными средствами этого добиться, в какой дозировке и как долго давать их, решает клинический фармаколог. Хоть у меня и не терапевтическая клиника и основной метод методом лечения - хирургический, все же лекарственное лечение моих пациентов с их очень сложной и подчас тяжелейшей патологией необходимо. Вот Нина и решает, какие лекарства для здоровья данного пациента лучше, эффективнее, выгоднее.

За многолетнюю работу с Ниной я очень привык к стилю ее работы. Я часто ловлю себя на том, что утратил чувство страха за оперируемого человека, что с ним может случиться непредвиденное, что может случиться беда. Настолько я уверен в Нине, настолько я привык вверять в ее руки судьбы оперируемых мною людей, а следовательно и свою судьбу.

За многолетнюю совместную работу случалось всякое. И внезапные остановки сердца, и массивнейшее кровотечение (Рафаэль Г.), и нарушения дыхания, и множество других неожиданных осложнений, когда человеческая жизнь становилась на грань со смертью, а нередко переходила эту грань. И в таких экстремальных условиях и необычнейших ситуациях от меня часто не требовалось даже на время прекратить операцию, остановиться. Больной выводился из этих тяжелейших состояний умом, знаниями и руками моего Первого Помощника, а я продолжал и завершал операцию.

Что значит анестезиолог в современной клинике? Это человек, который берет на себя выполнение важнейших функций человеческого организма, обеспечивающих его жизнеспособность, на период наркозного сна, когда они не подчинены человеку. Больше того! Не просто выполнение этих функций, а их коррекцию и компенсацию, необходимость в которых неизбежно возникает в результате моего вторжения в живые ткани и органы, в человеческий организм. Нужно много знать, нужно многое уметь, чтобы своевременно, не упустив решающего мига, внести коррективы в жизненные процессы оперируемого.

Я уже рассказывал, что операции на позвоночнике не столь редко сопровождаются большой кровопотерей. Большой кровопотерей нередко сопровождаются и другие операции, на других органах. Особенностью операций на позвоночнике являются быстрые, одномоментные массивные кровопотери, когда в единицу времени теряется большое количество крови. Такие массивные кровотечения опасны. Считается, что если человек потерял одну треть "объема циркулирующей крови" и она своевременно не восполнена, то жизнь такого человека в опасности. Для среднего человека со средней массой тела объем циркулирующей крови составляет около шести литров. Что это за циркулирующая кровь? Разве не вся кровь в организме человека циркулирует? Оказывается не вся. Для жизнеобеспечения человеческого организма необходимо какое-то количество крови, как я уже сказал, - около шести литров. Остальная кровь хранится про запас в специальных депо крови - кровь депонируется в печени, селезенке, костном мозге и др. Из этих депо она поступает в русло крови по мере надобности.

Чтобы человек не погиб от массивной кровопотери, требуется ее восполнение, не только количественное, но и своевременное. В нашей практической работе встречаются большие кровопотери, порой достигающие полного объема циркулирующей крови, а порой превышающие его в два и даже три раза. Не удивляйся читатель! Это возможно, если процесс восполнения кровопотери, кровотечения продолжается. Такие кровопотери для возмещения утраченной крови требуют больших количеств донорской крови. Переливание больших количеств донорской крови, наряду со всем хорошим, таит в себе целый ряд отрицательных моментов. Среди этих отрицательных моментов следует прежде всего назвать синдром гомологичной крови. Что это такое?

Хорошо известно, что организм человека реагирует на внедрение в его ткани чужеродных тканей стремлением отторгнуть их. Об синдроме отторжения в последнее время пишут и в популярной и в художественной литературе в связи с пересадками сердца. Науке известно, чем массивнее пересаживаемая ткань, чем она объемнее, тем более бурно реагирует организм "хозяина". Переливание крови - это та же пересадка своеобразной жидкой ткани - крови. Реакция на ее вторжение аналогична или, вернее, почти аналогична реакции на пересадку другой ткани. Чем больше крови перелито, чем от большего количества доноров она взята, тем эта реакция резче. Потому-что у наших пациентов с массивными одномоментными кровопотерями и возникает этот самый синдром. Большие количества перелитой донорской крови таят для человека и еще одну опасность в виде так называемого инъекционного гепатита - поражения печени, протекающего с выраженной желтухой и возникающего от проникновения в организм человека определенных видов вируса.

Мы часто сталкивались с упомянутыми осложнениями. Большое количество операций на позвоночнике часто требовало массивных вливаний донорской крови, а массивные вливания нередко вызывали осложнения, о которых я рассказывал. Мы пытались найти выход из этого замкнутого круга, но успех нам не сопутствовал. Однажды ко мне в кабинет пришла возбужденная и радостная Нина. Человек очень эмоциональный, Нина обычно отлично владеет своими эмоциями, и нужно хорошо знать ее, чтобы заметить их внешнее проявление, а тут они хорошо видны и неискушенному глазу. Значит, что-то важное, очень важное! Смотрю на нее, молчу. Жду.

"Яков Леонтьевич", - обратилась ко мне Нина, - "мне кажется, что намечаются пути к ликвидации осложнений от массивных переливаний крови!" Смотрю на нее и продолжаю молчать. "В немецкой литературе я нашла описание метода восполнения кровопотери кровью того человека, который оперируется, то есть собственной кровью оперируемого". "Расскажи поподробнее суть дела", - говорю я, явно заинтригованный рассказом Нины. "Метод заключается в том, что за две-три недели до операции у готовящегося к оперативному вмешательству человека через определенные промежутки времени из вены берут по 200 - 300 мл крови, консервируют ее и хранят в холодильнике. Так, в течение двух-трех недель накапливается нужное количество собственной крови оперируемого, которую во время операции и используют для восполнения кровопотери".

Замолчала. Смотрит на меня выжидающе. Молчу и я. Смотрю внимательно на нее. Потом продолжает: "Для наших операций, естественно, этот метод не пригоден. Я так думаю потому, что, во-первых, нам нужно большое количество крови, свежей крови. Во-вторых, две-три недели брать кровь у человека не совсем этично и гуманно! Ведь верно?" Мотаю головой в знак согласия. "Но кажется я нашла приемлемый выход. Помните, я показывала Вам статью о разведении крови - гемодилюции?" Да, действительно, я вспомнил, что мы с Ниной обсуждали появившееся в зарубежной печати сообщение о прижизненном разведении крови в кровяном русле путем введения в это русло белковых и других растворов. "Так вот, если сочетать эти два метода у наших больных?" И Нина рассказала мне о хорошо и тщательно продуманной ею методике забора разведенной до операции крови. Суть этого метода заключалась в следующем.

Больной укладывается на операционный стол и вводится в наркозный сон. Современный наркоз сложный, многоплановый и безболезненный. Наркозом занимаются врач-анестезиолог и один или два его Помощника-анестезиста. Наркоз начинается с внутривенного введения снотворных веществ, через несколько минут после которого пациент засыпает. Через эту же иглу, в ту же самую вену вводятся мышечные релаксанты - курареподобные вещества, парализующие действие мускулатуры, в том числе и дыхательной. Кстати, в далеком прошлом индейцы пользовались ядом кураре, смазывая им кончики своих стрел. Через рану яд попадал в организм раненого, и тот вскоре погибал от удушья вследствие паралича мускулатуры.

Пациент, которому ввели релаксанты, тоже самостоятельно дышать не может. Как только наступает расслабление мускулатуры, в его дыхательное горло вводится резиновая трубка, которая подсоединяется к дыхательному автомату, при помощи работы которого и осуществляется дыхание пациента. Такова схема современного наркоза. Вводя в организм пациента различные лекарственные вещества, анестезиолог может менять режим и глубину дыхания, повышать или понижать величину кровяного давления.

Кстати, во время оперативных вмешательств, при которых ожидается значительная кровопотеря, артериальное давление специально снижается до очень низких цифр, что способствует уменьшению кровопотери. Так вот, как только пациент оказался введенным в наркозный сон, в его вены форсированно, примерно в течение двадцати - тридцати минут вводятся полимерные и белковые растворы - до двух литров. Это способствует разведению крови - гемодилюции - увеличению ее объема.

Сразу же начинается забор крови из вен пациента в специальные сосуды в количестве тех же двух литров. Так что по завершении забора крови количество циркулирующей в кровяном русле крови не уменьшается, а останется таким же, каким оно было до введения жидкостей. Изменилось только ее качество. Она стала более жидкой - разведенной. Можно было подумать, что такое разведение крови не будет способствовать хорошему состоянию пациента. Действительность же показала, что делютированная - разведенная - кровь оказывает очень хорошее воздействие на организм благодаря улучшению микроциркуляции. Что такое микроциркуляция?

Известно, что кровеносная система человека состоит из артерий и вен различного калибра - от крупных магистральных стволов до мельчайших стволиков, тоньше волоса. Рабочий контакт крови с тканями человеческого тела происходит именно в этих мельчайших сосудах. Частично эти мелкие сосуды настолько малы, что по ним не может протекать кровь обычная или чуть сгущенная, какая нередко бывает у больных людей. А вот кровь разведенная свободно течет по этим мельчайшим сосудам, что значительно улучшает контакт ее с тканями организма. Полноценнее происходит отдача кислорода и забор тканевых отработанных шлаков.

Мы стали замечать, как разительно меняются наши пациенты после операций с использованием разведенной крови по методу Нины, по сравнению с теми, которых мы оперировали ранее, используя обычную донорскую кровь. У наших пациентов в послеоперационном периоде совершенно исчезли гепатиты, так как им вводилась не чужеродная кровь, своя, несколько разведенная. Мы перестали встречаться с тромбэмболическими осложнениями, определенное количество которых наблюдали в прошлом.

Видимо, следует пояснить, что такое тромбэмболические осложнения. В месте оперативного вмешательства неизбежно повреждаются ткани, а вместе с ними неизбежно нарушается целость мелких кровеносных сосудов. Поврежденный кровеносный сосуд отвечает на свое повреждение образованием тромба - сгустка крови, закупоривающего его просвет и предотвращающего кровопотерю. Не столь редко тромбы током крови заносятся в различные органы, где они, нарушая местное кровообращение, вызывают то или иное осложнение. Так как вначале тромбы движутся по венозной системе, то они чаще всего попадают в легкие, где и задерживаются, застревают. Легочная ткань отвечает на это воспалительным процессом - пневмонией. И с этими осложнениями мы перестали встречаться в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период у наших пациентов стал протекать значительно легче, самочувствие их стало лучше, они быстрее выходили из послеоперационного состояния. Вот что нам дал метод, предложенный Ниной. Но это не все. Мы перестали зависеть от станций и кабинетов переливания крови, где она заготавливается. Дело в том, что набрать на операцию нужное количество крови, особенно крови редкого состава, порой не так легко. И нередко в прошлом нам приходилось откладывать операции из-за отсутствия нужного количества крови. И если дозволено говорить о каком-то экономическом эффекте при лечении больных людей, то, несомненно, такой метод восполнения кровопотери обходится дешевле, чем использование донорской крови.

Большие сложности для хирурга при операциях на позвоночнике, как я уже говорил, представляют массивные одномоментные кровотечения. Эти кровотечения реальны и вероятны при любом вмешательстве на сочной кровенаполненной губчатой кости позвонков и особенно часты при некоторых опухолевых и воспалительных заболеваниях позвоночника. Здесь Нина очень существенно помогает мне. Я стараюсь за счет методики и техники самого вмешательства, а также быстроты его, уменьшить кровопотерю, но этого недостаточно. А она в эти моменты операции значительно снижает артериальное давление у оперируемого, держит его на грани допустимого минимума, что и способствует уменьшению потери крови. Ведь каждому хорошо известно, что если давление в водопроводных трубах высокое, то вода из крана идет полной, быстрой и сильной струей. А если давление небольшое, то из крана вытекает вялая, медленная, тоненькая струйка. Так и с кровеносными сосудами.

При низком давлении замедляется кровоток, и в единицу времени через соответствующий сосуд ее протекает меньше, а значит и через поврежденные кровеносные сосуды крови теряется меньше. Однако снижение артериального давления - манипуляция не безразличная для человека. Если снова вернуться к водопроводу, то оказывается, что при низком давлении в трубах вода поступает на первый, второй, в лучшем случае третий этаж, а на вышестоящие - не поступает. Так происходит и при искусственном снижении артериального давления.

Ткани мозга, почек, печени очень чувствительны к недостатку артериальной крови. Мозговая ткань не выдерживает этого более шести минут. В ней, в почечной и печеночной тканях гибнут клетки, ткань перерождается, теряет свои тончайшие функциональные свойства. В этом и заключаются трудности искусственной гипотензии - снижения артериального давления. Большим искусством должен обладать врач, берущий на себя смелость значительно снизить по своему усмотрению кровяное давление у лежащего на операционном столе человека, у которого оно и так может в любую минуту неуправляемо снизиться за счет вдруг возникшего кровотечения. Требуются большое мастерство, искусство, какое-то специальное шестое чувство, чтобы удерживать это давление в дозволенных жизнью пределах и снижать его настолько, чтобы эффективно помогать мне. Этим мастерством, этим искусством, этим чувством, наконец, обладает Нина. И еще.

Для ведения современного управляемого наркоза нужно ввести в дыхательное горло пациента резиновую трубку, по которой в бронхи поступает наркозная газовая смесь и выводится отработанный воздух. Введение трубки в дыхательное горло - процедура до банальности простая для специалиста при нормальном, свойственном человеку, строении гортани и трахеи. Но у некоторых категорий моих пациентов имеются порой большие отклонения от норм. Эти аномалии часто возникают у людей с искривлениями шейного и верхнего грудного отделов позвоночника, вместе с которыми искривляются и меняют свое местоположение и гортань и трахея. Особые, порой кажущиеся непреодолимыми трудности возникают у людей с болезнью Бехтерева, связаны они, во-первых, с искривлением и неподвижностью шейного отдела позвоночника, а во-вторых, с часто встречающимся значительным уменьшением объема движений в нижнечелюстном суставе. Из-за этого человек не может в достаточной мере открыть рот или, если он под наркозом, опустить нижнюю челюсть, без чего ввести трубку в дыхательное горло - интубировать - не представляется возможным. В зарубежных клиниках, согласно зарубежной литературе, где оперируют подобных больных, правилом является предварительная трахеостомия - горлосечение, с помощью которого через отверстия в стенке трахеи вводится трубка. Искусство Нины и в этой области, за весьма редкими исключениями, позволяет нам обойтись без такой не совсем приятной и небезразличной для пациента процедуры.

Я могу еще много хорошего сказать о Нине и как чудесном враче- анестезиологе, и как о человеке, не боясь перехвалить ее. Она заслуживает этого. Ее искусство врача подтверждается и документально: в архивах клиники хранятся многие десятки наркозных карт пациентов, у которых во время операций возникали угрожающие жизни ситуации. Если посмотреть на кривые записи основных процессов жизнедеятельности этих людей, то по их виду никак нельзя подумать об этом. Искусство, талант и ум моего первого помощника нашли отражение и в этих кривых. О своих помощниках - хирургах я рассказал ранее. Повторяться нет смысла по двум причинам: во-первых, ранее сказанное существенно дополнить нечем, во-вторых - большинство из них молодежь, которая только-только сделала первые шаги и в хирургии, и в науке, и в профессиональной жизни. Своей дальнейшей жизнью и работой они обязаны подтвердить свою человеческую и профессиональную самостоятельность.

Не могу не сказать добрых слов о Нине Рязановой - моей старшей операционной сестре, хотя я и упоминал о ней ранее. Она заслуживает исключения. Более двадцати лет мы стоим бок о бок у операционного стола каждый операционный день. Несмотря на пролетевшее время, Нина остается такой же милой, скромной, изящной - почти такой же, какой она впервые пришла в клинику. Хотя в этом году ее сын поступает в институт! Правда, когда дело касается нашей работы, порядка и поведения в операционной, Нина достаточно тверда, настойчива и неумолима.

Работа современной операционной многогранна и сложна. Освещение, электроника, телевидение, фотосъемки, бесконечное количество приборов и инструментов, асептика, стерилизация, заготовка материала, бесконечное количество растворов и лекарств, операционное белье, белье для отдельных посетителей, которым порой дозволяется быть в операционной, вентиляция, кондиционирование, выписка и получение медикаментов и многое другое являются нининой заботой. Она всегда безупречна в выполнении своей работы и поэтому я спокойно стою за операционным столом, зная, что Нина рядом со мной. Она все так же не терпит обиды и по-прежнему реагирует на нее крупными слезами. Работы в операционной без Нины я не представляю.

И еще - Валя Костылева. Валя - гипсовый техник в клинике. Виртуоз. Скульптор. Каждая ее повязка - действительно произведение искусства. У Вали чудесный характер. Она добра, уживчива, общительна. Очень любит свою работу и наших пациентов. Я не знаю случая, чтобы она не откликнулась на любую, порой совершенно необоснованную, просьбу наших больных, которые нередко в послеоперационном периоде слишком капризны. Да и трудно их упрекнуть в этом! Проснуться после операции закованным в большущий корсет, сковавший все туловище. Станешь капризным! И вот тогда бесконечное количество раз Валя будет приходить в палату, подрезать и подправлять повязку, чтобы облегчить состояние оперированного. Валю знают и любят больные, любят в коллективе. В клинику пришла санитаркой. Работала в гипсовой, училась. Без отрыва от работы закончила школу медсестер. Получила диплом медицинской сестры. Еще задолго до этого она стала гипсовым техником клиники и выполняла весь большущий объем гипсовых работ, которых в клинике много каждый день.

Клиника "Семейный доктор"