Маленькая девочка Таня с быстро растущим сколиозом

Таню я знаю много лет. Тогда ко мне ее принесла мама на собственных руках. Ей было 3 года. Маленькая девочка, у которой очень быстро развивалось и увеличивалось боковое искривление позвоночника в грудном отделе, которое по научному зовется сколиозом, - точнее сколиотической болезнью. О сколиозе я рассказывал уже не один раз. Но сколиоз у маленького ребенка - это особый вид тяжелой и трудной для его родителей, для врача, который его лечит, и конечно, для самого ребенка болезни. В первую очередь, для родителей, которые довольно быстро познают трагедию своего сына или дочки. Во-вторую, для врача, который оказывается бессильным противостоять бурному натиску развивающейся болезни и защитить от нее своего маленького пациента. И, в последнюю очередь, для ребенка. Пока он мал годами - не понимает случившегося, но только пока мал и не понимает! Пройдет несколько лет, и ребенок заметит свое внешнее отличие от окружающих его ребят. Это первый шаг к трагедии его жизни. А потом таких шагов будет очень много - всю жизнь он пройдет ими, если своевременно ему не поможет знающий врач. Именно знающий и умеющий, понимающий разницу в течении сколиоза у маленького ребенка, подростка, юноши и взрослого.

Когда я впервые познакомился с маленькой девочкой Таней, я уже занимался лечением сколиотической болезни и приобрел кое-какой опыт. Мною были излечены ряд юношей и девушек, страдающих довольно тяжелыми формами сколиоза, и мне представлялось, что я могу многое. С ребятишками, подобными Тане, в то далекое время я еще не сталкивался. Девочка была принята в клинику. Я тщательно обследовал ее. Чаще всего маленьких ребятишек приводят ко мне по поводу сколиотического искривления позвоночника, развивающегося на почве аномалии (отклонение от нормального развития) позвоночника. У Тани таких отклонений я не выявил.

У нее был обнаружен правосторонний грудной сколиоз четвертой степени с задним реберным горбом и противоискривлением в поясничном отделе без каких-либо отклонений в развитии позвоночника, то есть та форма болезни, которая у нас зовется идиопатическим сколиозом - сколиозом от неизвестной причины. Изменения в позвоночнике Тани приобрели уже характер, не свойственный маленьким ребятишкам. Позвонки приняли клиновидную форму, их тела развернулись к выпуклой стороне искривленного позвоночника, стали неравномерными межпозвонковые диски. Деформация позвоночника при попытках исправить ее под воздействием корригирующих усилий не исчезла, а приобрела жесткость - ригидность.

Таня была оставлена в клинике для лечения. Я понимал уже тогда, что хотя искривление позвоночника у Тани аналогично искривлению, с которыми мы сталкиваемся у более взрослых пациентов - подростков, юношей и девушек с завершившимся циклом развития тяжелой формы сколиотической болезни, лечить ее такими же методами нельзя. Нельзя потому, что операции, которые производятся более взрослым больным со сколиозом, совершенно неприемлемы для маленьких, подобных Тане, детей. Уже тогда я располагал наблюдениями, что если такие операции делались в возрасте до 11 - 12 лет, то у оперированных возникали еще более грубые искривления туловища, чем искривления, вызванные прогрессирующей болезнью.

Мне представлялось, что основной задачей в лечении Тани должна быть остановка или во всяком случае задержка прогрессирования болезни на несколько лет, пока Таня не достигнет возраста, в котором ее можно будет лечить проверенными и испытанными методами лечения, допустимыми в подростковом и юношеском возрасте. Девочка была уложена в постель. Ей были назначены массаж туловища и лечебная гимнастика. Тельце Тани подвергалось нежному постепенному и легкому растяжению по длине позвоночника, а на ночь девочка укладывалась в гипсовую кроватку, придававшую таниному туловищу положение некоторого уменьшения имевшегося искривления. Девочка получала витамины, полноценное белковое питание и все другие медикаменты и процедуры, которые казались полезными для нее.

Около года Танечка провела у меня в клинике. Удалось немного уменьшить имевшееся у нее искривление грудного отдела позвоночника, сделать позвоночник менее жестким, более мягким и податливым. Был изготовлен специальный корсет, в котором можно было расстянуть, а, следовательно, и выпрямить искривленный позвоночник, в который Таня и была "одета".

Я отпустил Таню вместе с ее мамой домой удовлетворенный результатом, полученным от проведенного лечения. Мне казалось, что лечение принесло определенную пользу моей маленькой пациентке, что, может быть, и удастся решить поставленную задачу.

Прошло несколько месяцев. Тревожным телефонным звонком Танечкина мама известила меня о своем настоятельном желании снова привезти девочку в клинику. Я понял, что с Таней не все благополучно. И действительно, при обследовании девочки в клинике при повторном поступлении было выявлено усугубление болезни, прогрессирование искривления позвоночника. Опять было начато интенсивное лечение, применены все посильные и возможные в те времена методы лечения: опять гипсовые кроватки - корригирующие и фиксирующие, и лечебная гимнастика, и массаж, и физиопроцедуры, и электрогимнастика мышц, и витамины, и вытяжение прерывистое и постоянное.

Еще более года Таня провела в клинике. Она окрепла, подросла, фигурка ее стала более правильной и ровной. На рентгеновских снимках было отмечено некоторое уменьшение дуги искривления позвоночника. Казалось, что болезнь вновь отступила и сдала свои позиции. Был изготовлен специальный корсет, в котором позвоночник Тани находился в постоянном растяжении за счет растягивающих штанг, один конец которых упирался в область таза девочки, а второй - в подбородочную и затылочную области. В таком корсете моя юная пациентка и была выписана домой. Таниной маме были даны подробнейшие инструкции о том, как ухаживать за девочкой. Да она и сама хорошо усвоила все это за время пребывания в клинике с больной дочерью.

Опять я расстался с Таней в надежде на то, что проведенное лечение сослужит хорошую службу больной девочке.

Надежды мои не оправдались. К концу года с момента выписки у девочки появились признаки неблагополучия в области нижней челюсти. У нее изменился прикус - нижние зубы выдвинулись кпереди за счет смещения головок нижней челюсти в челюстновисочных суставах и подвивиха в нем вследствие постоянного давления в подбородок растягивающих штанг. Я вынужден был прекратить лечение растягивающим аппаратом и вновь поместить Таню в клинику. И опять началось лечение в виде массажа, гимнастики, растяжения и вытяжения позвоночника, физиолечения, лечения лекарствами и всеми другими доступными способами и средствами. К этому добавилась необходимость в лечении нарушения прикуса зубов.

В горизонтальном положении состояние девочки было терпимым - искривление в значительной степени уменьшилось, что создавало иллюзию улучшения - почти выздоровления, но, к сожалению, только иллюзию! Стоило Тане встать на ноги и принять вертикальное положение, как моментально болезнь проявляла себя - танино тельце представлялось искалеченным и обезображенным. Два года санаторного лечения не привели к какому-либо ощутимому результату. Болезнь прогрессировала. Искривление позвоночника увеличивалось. Девочка превращалась в урода. Искривление надплечья, косо стоящий таз, горб в виде "котомки за плечами", непомерно длинные руки с ладонями, опускающимися ниже колен - так выглядела Таня к семилетнему возрасту.

Ждать нужно было еще по крайней мере около четырех лет, чтоб можно было пытаться применять апробированные оперативные способы лечения болезни. Целых четыре года! А искривленный позвоночник имел дугу с углом в девяносто градусов. Девяносто градусов! Прямой угол! Позвоночник искривлен под прямым углом у девочки в семь лет. А ведь в позвоночном канале расположен спинной мозг. И он искривлен под таким же углом! И на него давит искривленный позвоночник. А постоянное давление на нежную ткань спинного мозга приводит к ее истончению - атрофии. А атрофия спинного мозга - это нарушение его проводимости, а нарушение проводимости ткани спинного мозга - паралич. Превращение прекрасных детских ножек в тонюсенькие, неподвижные палочки, состоящие из костей, обтянутых сухой шелушащейся синеватой кожицей!

Все это могло стать реальным ближайшим будущим Тани. С каждым годом болезнь прогрессировала. Увеличивалось искривление позвоночника. Вместе с ним нарастали все другие проявления болезни. Все предпринимавшееся лечение может быть чуть-чуть задерживало темп развития болезни, но не приостанавливало ее развития.

Когда Тане исполнилось одиннадцать лет я сделал первую операцию на ее искривленном, исковерканном позвоночнике. К тому времени тельце девочки представлялось тельцем урода, мало похожим на туловище нормального ребенка. Впоследствии Таня перенесла еще три большие операции на позвоночнике и грудной клетке. Ее внешний вид в одежде приобрел приемлемые формы, а без одежды Таня выглядела ужасно! Даже мне, повседневно сталкивающемуся с искалеченными человеческими телами и судьбами, трудно было спокойно смотреть на нее.

Впоследствии я неоднократно встречался с Таней. Она закончила школу. Поступила в Педагогический институт. Жила с мамой. А потом вдруг исчезла с моего горизонта. До меня дошли сведения, что Танина мама умерла и Таня живет одна.

Прошло около трех лет. Однажды часов в двенадцать дня у меня в кабинете раздался телефонный звонок. Незнакомый мне мужской голос попросил разрешения подняться ко мне в клинику. Вскоре у меня в кабинете появился большой, полный, цветущий чернобородый молодой мужчина и маленькая, очень худая и бледная, я бы сказал истощенная, женщина с ребенком на руках. С трудом я узнал в этой измученной женщине с виноватой улыбкой на лице, маленькую девочку Таню, ставшую, видимо, женой этого, показавшегося мне весьма самодовольным, большого сытого мужчины и матерью своего ребенка. Таня представила мне своего мужа, рассказала немного о себе, о своей Жизни. Из ее рассказа я понял, что она далеко не счастлива и с жизнью ее мирит только поэзия, в которой она пытается найти себя и которой пытается заменить все недостающее ей в жизни.

Эта встреча оставила в моей душе очень тяжкие воспоминания. Мысленно я часто возвращался к Тане - маленькой девочке, принесенной мамой ко мне в клинику много лет тому назад, и к этой безусловно несчастной женщине, пришедшей ко мне с вызывавшим, с самого первого взгляда, антипатию мужем. Неоднократно моей памятью восстанавливались этапы жизни той девочки - этапы развития ее болезни, постепенное превращение ребенка в страшного урода, душевного и физического калеку!

Конечно, вскоре Таня осталась одна с маленьким ребенком на руках. Муж оставил ее и свою дочь.

Таня стала достаточно известной поэтессой, и, действительно, поэзия заменила ей многое в жизни.

Судьба маленькой девочки Тани с быстро развивающимся сколиозом прочно завладела моими мыслями. Впоследствии мне неоднократно приходилось встречать маленьких детей, чаще девочек, с быстро развивающейся сколиотической болезнью. Эти дети почти всегда повторяли Таню и болезнь превращала их в калек, уродцев, несчастных людей. Врачи весьма неохотно брались за лечение этой категории маленьких пациентов ввиду его бесперспективности и весьма незначительной эффективности.

Я задался целью попытаться найти способы лечения таких маленьких детей, у которых очень рано возникают тяжкие формы сколиоза. Естественно, что прежде всего я обратился к книгам, к литературе - перечитал массу статей и книг отечественных и зарубежных авторов и ученых, посвященных сколиотической болезни и ее лечению. Много думал, искал, сопоставлял прочитанное. Осмыслив все по интересующему меня вопросу, я пришел к мысли о необходимости вести поиск в двух направлениях.

Я как-то упоминал, что среди множества теорий возникновения идиопатического сколиоза наиболее живущими и наиболее убедительными явились так называемые мышечная и остеогенная.

Согласно первой, к возникновению идиопатического сколиоза ведет возникающий дисбаланс (неравномерность напряжения) мышц туловища. Вследствие чего с одной стороны позвоночника они оказываются более сильными, чем с другой. Более сильные мышцы стягивают позвоночник наподобие тетевы лука и образуют вогнутость на нем. Из прямого, острого вертикального органа позвоночник превращается в изогнутый. Возникший изгиб под влиянием постоянных вертикальных нагрузок, падающих на позвоночник, постепенно увеличивается и прогрессирует.

Значит, согласно этой теории, пусковым механизмом возникновения сколиотической деформации является дисбаланс мышечных напряжений по обе стороны позвоночника. Если это так, то вероятно своевременное, раннее вмешательство, способствующее уравновешиванию силы мышц по обе стороны позвоночника, предотвратит дальнейшее увеличение возникшего искривления и даже будет способствовать его исчезновению, если правильно рассчитать последующее воздействие мышц на позвоночник и их тонус.

Как и чем можно воздействовать на мышцы? Как уравновесить их тонус?

Наиболее привычным, физиологичным для мышц является раздражитель в виде электрических импульсов. А что если использовать именно этот раздражитель?! Ведь применяются же так называемые электростимуляторы для улучшения работы сердечной мышцы! Может быть целесообразно использовать этот принцип для воздействия на околопозвоночные мышцы при развивающейся сколиотической болезни?

Но как использовать этот метод электростимуляции? Прежде всего следует создать такой электростимулятор и апробировать в опытах на животных. Только после этого можно будет перенести его в клинику. Но у животных не бывает сколиозов! Как быть в этом случае?!

Я пришел к выводу, что если с помощью электрического раздражителя мне удастся получить у животных сколиоз - боковое искривление позвоночника, то сам факт возникновения сколиоза явится доказательством реального воздействия электрораздражителя на позвоночник - это во-первых. Во-вторых, если мне удастся получить сколиотическое искривление позвоночника у подопытных животных, то, изменив сторону раздражения мышц, я должен буду получить устранение искривления, или вновь совершенно прямой позвоночник. Такой эксперимент докажет абсолютную бесспорность взятого мною допущения и в случае отсутствия вредной реакции со стороны органов и систем подопытных животных позволит перенести метод в клинику.

Маленьких "пациентов" искать было нечего. Мои истинные и преданные науке друзья - щенята - еще раз (в который уже!) послужат нашим общим целям. Это ясно. А вот электростимуляторы?!

Я пригласил Игоря Ак. Рассказал ему о смысле и сути предстоящей работы и предложил быть "соучастником преступления". Он очень охотно согласился. Мы обратились к руководству одного из Новосибирских заводов. Рассказали о смысле и задачах предстоящего исследования и попросили помощи. Нас поддержали и пообещали помощь. Одному из конструкторских бюро завода было поручено заняться нашим заказом. Нам был необходим не просто электростимулятор из тех, какие существовали до сих пор. Из зарубежной литературы мы знали, что в Канаде, например, созданы электростимуляторы, работающие от внешних источников энергии, что ограничивает время их воздействия на мускулатуру и "привязывает" пациента к месту. Нам требовались электростимуляторы, питающиеся от автономных источников энергии с заданной программой работы. Вскоре мы получили несколько таких приборов и могли приступить к эксперименту. Прежде всего У подопытных щенков путем воздействия на мышцы следовало вызвать возникновение сколиотической деформации позвоночника.

Известно, что нормально растущий позвоночник подопытных животных, как и позвоночник растущего человека - ребенка, с точки зрения механики, следует рассматривать как механическую систему, испытывающую действие двух уравновешивающих друг друга сил. В качестве таких сил обычно выступает околопозвоночная мускулатура. Эта околопозвоночная мускулатура совместно с каждой стороной позвоночника образует симметричную боковую поддержку, которая и удерживает позвоночник в равновесии. Стоит только возникнуть асимметрии в системе этих поддерживающих сил, как нарушается положение равновесия позвоночника, что, в свою очередь, должно привести к изменению формы позвоночника - его искривлению. Следовательно, если создать условия для возникновения асимметрии в работе околопозвоночных мышц, то, вероятно, удастся вызвать появление боковой - сколиотической - деформации позвоночника, рассуждали мы. Оставалось решить, какие мышцы избрать объектом воздействия? Мы остановились на длинной мышце спины и межреберных мышцах. Именно они были выбраны потому, что при одностороннем сокращении вызывают и обусловливают наклон позвоночника в сторону сокращаемой мышцы.

Таким образом, теоретической предпосылкой образования экспериментального сколиоза на позвоночнике растущих животных являлось асимметричное силовое воздействие, вызываемое асимметричным раздражением и, как следствие этого - сокращением околопозвоночной мускулатуры, выводящим растущий позвоночник из механического равновесия, изменяющим его форму и приводящим к формированию сколиотического искривления позвоночника. Естественно, что все это будет состоятельным только при постоянном и долговременном воздействии асимметрично действующих сил.

Большая подготовительная работа дала определенные результаты. Были осмыслены теоретические предпосылки и представления о результатах предполагаемых опытов, был создан имплантируемый (вживляемый в организм животного) электростимулятор. Он представлял собою небольшую тонкую пластинку, начиненную электроникой и источником автономного питания, обеспечивающим работу электростимулятора в течение года. Определенные трудности у нас были связаны с электродами. Дело в том, что для непрерывной работы стимулятора в течение заданного времени электроды, передающие электрическое раздражение с электростимулятора на мышечную ткань, не должны подвергаться электрокоррозии, которая поражает любой металл, помещенный в ткани животного организма. Исключение составляют только золото и платина. Вот нам и нужны были электроды или из золота или из платины, "добыть" которые не так-то просто. С огромным трудом было преодолено и это препятствие. Можно было приступать к опытам. Был назначен день первого эксперимента. Был подобран и первый маленький "пациент" - щенок двухмесячного возраста, белый с черными кляксами, широколапый и с чудесной улыбающейся мордочкой.

Суть предстоящего эксперимента технически не представляла каких-либо сложностей. Требовалось поместить в организм животного электростимулятор, протянуть идущие от него провода к нужным мышцам в подкожной клетчатке и закрепить электроды, находящиеся на концах проводов, в толще этих самых мышц, которые должны подвергаться действию электрических раздражений.

Спинка подопытного щенка была тщательно выбрита так, что обнажилась нежная розоватая кожа животного. Щенок был усыплен по самым строгим правилам современного наркоза и фиксирован на "операционном столе" - станке, где проводятся операции. Игорь с помощником после соответствующей подготовки и обработки рук облачились в стерильное белье и заняли позиции по обе стороны операционного стола. Люба - операционная сестра экспериментального отделения - также заняла свое место. Операция началась...

...Я стоял в стороне и наблюдал за ходом этой первой подобной операции. Стоял и думал. Думал о том, что вот уже очень много лет моя работа связана с обязательной предварительной проверкой многих положений, которые предполагается применить в клинике для лечения больных людей, в эксперименте, в опытах на животных. Чаще всего в роли таких подопытных животных выступают собаки - взрослые или "молодежь" - щенки. И всегда мне это очень тяжело, очень трудно. Всегда болит душа. Всегда очень жалко этих умных, преданных, ласковых животных. Часто чувствую себя последним негодяем, подвергая приветливых, привязанных ко мне, доверчивых животных, вынужденной жизни в виварии, со всеми вытекающими из этого "прелестями". Но тут перед глазами встает девочка Таня или подобные ей маленькие пациенты. И тогда появляется надежда, что мои маленькие помощники из милого собачьего племени поймут меня и простят...

Сделан первый разрез кожи. Рассечена фасция. Тщательнейшим образом останавливается кровотечение из рассеченных кровеносных сосудов. Это непременный этап любой хирургической операции, а нашей сегодняшней - в особенности, потому что в организм щенка вживляется большое инородное тело, каковым представляется электростимулятор, которое необходимо "вжить" без сучка, без задоринки. Малейшее осложнение в ходе заживления послеоперационной раны приведет к необходимости, вынудит удалить имплантируемый электростимулятор и вся операция пойдет насмарку. Чаще всего в основе послеоперационных осложнений в области ран после "чистых" операций лежит излившаяся в ткани кровь. Вот почему всякая хирургическая операция требует самого тщательнейшего гемостаза - остановки кровотечения.

Тупо расслоены мышцы в области спины животного в стороне от позвоночника, и в них подготовлено ложе для укладки электростимулятора. Игорь примерил электростимулятор к сформированному ложу. Прикидка показала, что ложе соответствует размеру и объему капсулы прибора и его имплантация не вызовет давления на мышцы. Специальными двумя небольшими разрезами обнажаются слева от позвоночника длинная мышца спины и межреберная мышца в области восьмого ребра. Эти мышцы обнажены на значительном протяжении, достаточном для того, чтобы внедрить в них электроды и фиксировать эти электроды в толще мышц. С помощью зондов в подкожной клетчатке от ложа электростимулятора к местам обнаженных мышц проделаны тоннели. Подготовка завершена. Можно приступать к имплантации - вживлению электростимулятора. Хотя и имеется полная уверенность в том, что обнажены нужные мышцы, прошу Игоря еще раз проверить это, не произошло ли ошибки. Он электрическими разрядами раздражает обнаженные мышцы поочередно - сначала длинную мышцу спины, затем межреберную.

В обоих случаях возникает наклон позвоночника влево. Значит - все правильно. Электростимулятор помещен в свое ложе и фиксирован к окружающим тканям несколькими швами. Идущие от него электропровода протянуты через сформированные тоннели. Электроды подведены к обнаженным мышцам, погружены в их толщу и фиксированы. По специальной команде включен в работу электростимулятор. Видно, как ритмично и точно сокращаются левая длинная мышца спины и межреберная мышца, к которой подключен второй электрод. Электростимулятор начал свою работу. Первый эксперимент поставлен! Какое-то время мы следим за ритмом сокращения мышц, осматриваем и проверяем состояние послеоперационных ран и послойно зашиваем их.

Щенок легко справился с операцией и хорошо перенес ее. Уже на второй день он бегал по вольеру, вилял хвостиком, и хорошо принимал пищу. Одна за другой следовали операции у разных щенков. Вот совсем огненно рыжий с пушистым хвостом. Вот серый с острой, вытянутой, как у лисички, мордочкой. Вот черный, как смоль... И все они отлично справлялись с выпавшим на их долю испытанием и очень быстро становились похожими на совершенно нормальных своих собратьев.

А имплантированные в их организм электронные электростимуляторы работали по заданной программе. И точно в назначенное время, через точно обусловленный промежуток времени происходило сокращение левой длинной мышцы спины и межреберной мышцы на уровне восьмого ребра собачек. И так из минуты в минуту, изо дня в день, из недели в неделю.

Было выполнено уже достаточное количество экспериментов, были исчерпаны почти все наши запасы стимуляторов и золота. Подопытные животные тщательно наблюдались нами. Регулярно производились рентгеновские снимки позвоночника. И вот, наконец, свершилось!

У первого подопытного щенка с широкими лапками и улыбающейся мордочкой было отмечено легкое искривление грудного отдела позвоночника влево! Это было первое, пусть еще не абсолютно достоверное, но все же поселявшее надежду, подтверждение правильности наших теоретических предпосылок и предположений, на основании которых строился эксперимент. Впоследствии это искривление позвоночника постепенно, но неуклонно увеличивалось и превратилось в сколиоз, сколиоз у щенка - пусть собачьего, но ребенка! Аналогичные изменения были отмечены и у всех других подопытных животных. По мере формирования искривления их позвоночника на рентгеновских снимках стали появляться типичные изменения для выраженных форм сколиоза у людей. Обнаружилась клиновидная деформация тел позвонков. Из прямоугольных они превращались в клиновидные с широким основанием клина, обращенным к выпуклой стороне, и вершиной - к вогнутой. Была отмечена ротация тел позвонков - их поворот в выпуклую сторону, что также свойственно развитым формам сколиотической болезни у детей и у людей вообще.

Последующее изучение препаратов позвоночника и отдельных позвонков показало, что в позвоночнике подопытных животных под воздействием односторонней электростимуляции развиваются изменения, типичные для идиопатического сколиоза людей. Больше того, на распилах измененных позвонков были выявлены изменения расположения костных балок, позволявшие сделать заключение о возникновении внутрителовой ротации - феномена, который ранее был неизвестен нашей науке. Из проведенных опытов были добыты и другие очень важные и интересные данные об изменениях, происходящих в позвоночнике в процессе формирования сколиоза.

Эти факты позволяли по-новому смотреть на целый ряд ранее непонятных явлений, происходящих в организме ребенка или подростка в процессе возникновения, развития и течения сколиотической болезни. Все это было крайне интересным и важным для нас, для нашей специальности, для нашей науки. Но главным было то, что с помощью одностороннего раздражения мышц электрическими разрядами был получен сколиоз - искривление позвоночника, которое свойственно тому тяжкому заболеванию, которым страдала маленькая девочка Таня.

У нескольких подопытных животных, у которых был сформирован сколиоз, была осуществлена вторая операция, заключавшаяся в удалении ранее внедренного электростимулятора и перемещении его на противоположную сторону. В результате этой второй операции раздражению стали подвергаться противоположные длинная мышца спины и межреберная мышца. Прошло время. На рентгеновских снимках позвоночника мы отметили уменьшение ранее сформированной деформации позвоночника, а у части подопытных животных в случаях, когда дело не дошло до очень тяжких анатомических изменений в позвоночнике и в отдельных позвонках, даже полное исчезновение этой Деформации.

Какие знания нам дали эксперименты на щенках? Какие новые факты были открыты нами? Что дали они для клиники, для лечения сколиотической болезни у ребятишек, подобных маленькой Тане?

Мы установили, что разработанный в клинике метод имплантируемой электронной электростимуляции определенных мышц способен Физиологично, нетравматично, долговременно и постоянно воздействовать на позвоночник растущего животного, анатомически изменять форму его в целом и отдельных компонентов при наиболее сложной и тяжелой форме болезни - идиопатическом сколиозе. На препаратах позвоночника подопытных животных четко были выявлены клиновидность позвонков и их поворот (ротация) в выпуклую сторону искривления - характерные признаки выраженной степени болезни; установлены совершенно новые факты, ранее не известные науке. Мы познали, в частности, что степень возникающей сколиотической деформации позвоночника прямо пропорциональна длине позвоночника экспериментальных животных и степени воздействия, развиваемого раздражаемым электростимулятором, на сокращающие мышцы; и обратно пропорциональна возрасту животных, а, следовательно, и потенциалу роста их позвоночника, который значительно уменьшается по мере увеличения возраста животного и площади поперечного сечения тел позвонков. То есть, чем больше длина позвоночника и сила сокращения, чем меньше возраст экспериментальных животных и площадь поперечного сечения тел позвонков, тем более выражена деформация позвоночника. Мы выявили так называемую внутрителовую торсию - деформацию собственно тел позвонков внутри себя - скручивание верхней поверхности тела позвонка относительно нижней его поверхности во взаимопротивоположные стороны и косое расположение балок, косой их ход по передней поверхности тел позвонков. На горизонтальных и фронтальных распилах этих тел позвонков был отмечен ход костных балок, отличный от нормального их хода, что явилось отражением присутствия силовых факторов, действовавших на позвонок. В остеологии (учение о костной ткани) хорошо известно, что костные балки располагаются и упрочняются по ходу силовых линий, прилагаемых к данному участку кости.

На специальных стендах были смоделированы действия различных силовых воздействий на нормальный позвоночник щенков и сколиотический, подвергшийся электростимуляции. Особо интересные данные были получены нами при моделировании асимметричных нагрузок, имитирующих гетеролатеральную - асимметричную - мышечную тягу. В сочетании с тензометрией с помощью тензодатчиков, расположенных на различных отделах подвергавшегося гетеролатеральному силовому воздействию позвонка, были определены механические свойства костной ткани позвонка. При этом был установлен так называемый феномен текучести, когда деформация костной ткани продолжает увеличиваться без дальнейшего увеличения нагрузки, что, вероятно, является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию сколиотического искривления позвоночника.

Было установлено, что электростимуляция, использовавшаяся нами в экспериментальных исследованиях, оказывает сильное стимулирующее влияние на всю массу действующих мышц, обладает значительным влиянием на трофику - питание и регуляцию разнообразных процессов в тканях и микроциркуляцию - движение крови в мельчайших кровеносных сосудах, играющих решающую роль в кровоснабжении тканей. Мышцы противоположной стороны, на которые не оказывалось электростимулирующее воздействие, не в состоянии противостоять возрастающей мощности стимулированных мышц, что и ведет к образованию сколиотической деформации. Детальный анализ данных, полученных нами в экспериментах, в том числе и при математическом моделировании, подтвердили предположение о возможности использования электростимуляции для лечебных целей - исправления сколиотической деформации позвоночника. Это и было подтверждено в следующей серии экспериментов, когда перемена стороны электростимуляции после возникновения сколиотического искривления позвоночника приводила к уменьшению или исчезновению деформации.

Полученные результаты дали нам право применить разработанную методику имплантируемой электростимуляции в клинике для лечения маленьких ребятишек с быстро растущим сколиозом. В этом, несомненно, заслуга Игоря, который провел тщательную и большую работу.

О неудаче, постигшей меня при использовании метода электростимуляции у первой нашей пациентки - Маши, я рассказал ранее. В последующем у целого ряда ребятишек мы получили желаемый эффект. Широкому внедрению в лечебную практику этого метода мешает отсутствие нужного количества электростимуляторов.

Это было первое направление, по которому шел поиск лечения развивающихся сколиозов у маленьких детей. Второе - основывалось на остеогенной теории возникновения сколиотической болезни. Согласно этой теории сколиотическая болезнь (сколиотическое искривление позвоночника) возникает в силу асимметричного роста позвонка. В процессе развития организма, на каком-то этапе его роста, а, следовательно, и роста позвоночника, один из позвонков начинает расти асимметрично. Чем это обусловлено - неясно. В результате асимметричного роста возникает клиновидность позвонка. Как только такая клиновидность возникает, в силу вступает существующий в остеологии закон, согласно которому часть растущей кости, испытывающая большое давление, замедляет свой рост. Этот закон в нашей науке известен как закон Гюнтера - Вольфа. Клиновидность позвонка вызывает боковой наклон вышележащего отдела позвоночника, с развитием которого отставшая в росте половина клиновидно изменившегося позвонка еще больше начинает отставать в росте согласно закону Гюнтера - Вольфа.

Здесь я должен сделать некоторое отступление и вспомнить элементы анатомии и физиологии растущего позвоночника. Правая и левая половины позвонка растут за счет самостоятельных ростковых зон, так называемых пластинок роста, представляющих собою хрящевую ткань. Если пластинка роста на правой половине позвонка прекращает свой рост, то эта половина позвонка не растет, не развивается, в то время как противоположная, левая сторона развивается и растет нормально. В этих условиях возникает клиновидность позвонка с вершиной клина, обращенной в сторону пластинки роста, прекратившей рост. Устранить клиновидность растущего позвонка можно или путем активизации пластинки роста на отстающей стороне или подавлением активности роста на стороне нормально функционирующей пластинки роста.

Это положение использовано в свое время английским ортопедом из Ливерпуля Робертом Роафом. Для лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни им была предложена операция эпифизеоспондилодеза - прекращения роста эпифизарных пластинок роста по выпуклой стороне искривляющегося и продолжающего расти позвоночника. Меня привлекла эта идея, и я поручил ее разработку в более широком плане изучения (возможности воздействия на форму и рост растущего позвоночника) трем своим младшим научным сотрудникам - Гене Жданову, Римме Трясучевой и Гене Коржавину.

Каждому из экспериментаторов были предложены определенные рамки исследования и перед каждым из них конкретно поставлены вопросы.

Гена Жданов в своих исследованиях изучал влияние различных, разработанных мною, способов эпифизеоспондилодеза на форму и рост растущего позвоночника. На позвоночнике полутора - двухмесячных щенков под тщательнейшим обезболиванием в виде общего интубационного наркоза он разрушал пластинки роста на разном количестве позвонков и в различных их отделах. Разрушенные позвонки блокировались - соединялись саженцами из консервированной кости других собак, чем после сращения этих участков позвонков в единый блок как бы "арестовывались" зоны роста в области наступившего сращения между позвонками. Воспроизводились всевозможные варианты клинических моделей операций. За подопытными щенками велось очень тщательное клиническое и рентгенологическое наблюдение. В зависимости от протяженности, количества, уровня и места разрушения ростковых зон позвонков и последующего их блокирования костными саженцами Гене удалось получить различные виды и степени искривления позвоночника. Это позволило утверждать, что с помощью своевременного воздействия на растущий позвоночник можно воздействовать на форму и рост растущего позвоночника в желаемом направлении и менять его форму в заданных параметрах. В следующих сериях экспериментов Гена показал, что при сформировавшейся деформации позвоночника эпифизеоспондилодез, произведенный строго антагонистически на противоположной стороне, при продолжающемся росте позвоночника приводит к самокоррекции имеющейся деформации, то есть она как бы спонтанно самоисправляется в процессе продолжающегося роста.

Эти попытки подтвердили возможность и реальность воздействия на рост и форму растущего позвоночника, а значит и реальность такого пути лечения быстро прогрессирующих сколиозов у маленьких детей.

Перед Риммой была поставлена другая задача. Она должна была показать в эксперименте на растущих животных, что происходит с позвоночником и отдельным растущим позвонком, если травматическое операционное воздействие ограничивается только одним растущим позвонком. В очень хорошо и тонко выполненных экспериментах были показаны те изменения, которые происходят в отдельном позвонке, его элементах и в позвоночнике растущего организма в целом под влиянием повреждения тех или иных отделов одного позвонка и зон его роста. Полученные данные дополнили и уточнили целый ряд моментов, полученных в исследованиях Гены Жданова.

И, наконец, Гена Коржавин изучал также в эксперименте на растущем позвоночнике щенят воздействие подсвязочного спондилодеза на форму и развитие растущего позвоночника.

Сказанное, видимо, требует большей ясности. Постараюсь внести ее. Дело в том, что очень многие операции на позвоночнике детишек (если не все!) требуют последующего костно-пластического вмешательства - спондилодеза, задача которого - придание позвоночнику жесткости, толерантности и удержания коррекции, положения позвоночника и его формы, принятых после достигнутого исправления.

Мною в свое время были разработаны и внедрены в клиническую практику методы переднего спондилодеза - формирование костного блока на телах позвонков, как способы, дающие значительно лучший и более надежный результат, чем рутинный спондилодез (костная пластика, выполненная на отростках и дужках) задних отделов позвоночника.

Наиболее распространенный способ переднего спондилодеза - срединный спондилодез, суть которого заключается в формировании паза различной глубины и ширины в зависимости от характера исходной патологии и в заполнении этого паза костными саженцами, взятыми или у этого же пациента или из костного банка. Формирование такого паза на детском растущем позвоночнике сопровождается значительным, большим кровотечением, порой опасным для жизни. Как избежать этого? Мои многочисленные наблюдения за пациентами с повреждением позвоночника показали, что довольно часто после перелома тел позвонков вблизи него формируется так называемый передний подсвязочный спонтанный костный блок, то есть между передней продольной связкой и передней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков образуется костная спайка, которая превращает определенный отрезок позвоночника в единый костный блок. Величина такого блока и его протяженность зависят от величины и протяженности излившейся под связку крови после возникшего перелома тел позвонков. Возникла мысль: нельзя ли искусственно создать такие условия на растущем детском позвоночнике, чтоб возник подсвязочный передний костный блок нужной величины и протяженности? Не вызовет ли такой костный блок на детском растущем позвоночнике возникновения кифотической деформации? Если бы поставленные задачи в предполагаемом эксперименте получили положительное решение, то операция переднего спондилодеза на детском позвоночнике оказалась бы малотравматичной и бескровной.

Гена в течение двух лет провел весьма тщательные, детальные и кропотливые исследования, используя для этих целей клинико-рентгенологические, макро- и микроморфологические методики. Он убедительно показал, что если на детском (растущем!) позвоночнике осторожно отслоить переднюю продольную связку с небольшими островками костной ткани передней поверхности тел позвонков, а на эту обнаженную поверхность уложить костную "соломку" из консервированной кости, покрыв ее отслоенной передней продольной связкой, то спустя определенное время разовьется прочный передний подсвязочный костный блок, который превратит этот отдел позвоночника в единый монолит. Исследования Гены показали, что такой подсвязочный костный блок не приводит к возникновению кифотической деформации, так как по мере роста позвоночника на уровне межпозвонковых дисков происходят "разрывы" этого блока, которые затем опять прочно спаиваются костной мозолью. Они выявили еще целый ряд крайне важных для нас фактов, подтвердивших целесообразность использования этого метода стабилизации позвоночника в клинике при операциях у детей.

Полученные в экспериментальных исследованиях факты и данные позволили мне уверенно внедрить операцию эпифизеоспондилодеза в клиническую практику. Следовало только соблюдать ряд обязательных условий, а именно - эта операция эффективна при начальных степенях болезни, при достаточном потенциале роста позвоночника (выполняется у детей до определенного возрастного порога) и при правильном выборе протяженности эпифизеоспондилодеза и техническом выполнении.

С того времени, которое я описываю, прошло много лет. Первые ребятишки, которым я сделал подобные операции, выросли, некоторые из них уже имеют своих детей. Мои наблюдения превысили сотню пациентов, часть из которых я наблюдаю восемнадцать - двадцать лет. Хорошие результаты после эпифизеоспондилодеза были получены мною более чем в восьмидесяти пяти процентах случаев. Я пишу об этом поподробнее потому, что эту операцию разрабатывали в Москве и в Ленинграде и пришли к выводу о ее неэффективности, бесполезности. Из тех сведений, которые попали в нашу специальную печать, можно сделать вывод о том, что неблагоприятные результаты получены упомянутыми исследователями по той простой причине, что не были соблюдены требуемые условия.

Методы имплантируемой электростимуляции и эпифизеоспондидодез позволили улучшить результат лечения у маленьких ребятишек с прогрессирующим сколиозом и перестать быть пассивными наблюдателями того, как развивающаяся болезнь карежит тельца, превращая их в уродов, калек, страшилищ. На данном этапе в арсенале средств клиники для лечения прогрессирующего сколиоза у детей в возрасте 3 - 11 лет появились и другие способы активного лечения в виде дистракции - активного исправления имеющегося искривления позвоночника без костно-пластической стабилизации его, что позволяет по мере роста ребенка повторно осуществлять такую дистракцию. В последнее время разрабатывается метод использования металла с памятью формы, но об этом речь впереди.

Я рассказал о лечении сколиотической болезни у маленьких детей. А как вообще обстоит дело с лечением сколиотической болезни? Ведь имеется колоссальное количество подростков, юношей и девушек, да и взрослых с подобным заболеванием.

Я отмечал ранее, что создается впечатление об увеличении количества больных со сколиотической болезнью. Может быть это кажущееся увеличение из-за особенностей моей работы? Точных статистических выкладок я не имею. Причины этому разные, но, несомненно, что обращаемость пациентов со сколиотической болезнью от года к году увеличивается. Печаль и горькая обида охватывают меня, когда я вижу взрослых людей, исковерканных сколиотической болезнью, впервые обратившихся к врачу-ортопеду, на протяжении многих лет жизни и прогрессирования болезни ни разу к нему не обращавшихся. И это в то время, когда еще можно было, если не излечить болезнь, то хотя бы задержать ее нарастающее течение и предотвратить дальнейшее обезображивание человека!

Что мы сегодня знаем о сколиотической болезни? Я упоминал уже о двух наиболее живучих теориях возникновения сколиотической болезни мышечного дисбаланса и остеопатической. Нет сомнения, что оба эти фактора играют весьма существенную роль в прогрессировании болезни, но не являются первичной причиной болезни, ее пусковым механизмом. На протяжении многих десятков лет многие сотни Ученых самых различных специальностей работают над этиологией - причиной возникновения сколиотической болезни. Однако пока эти титанические усилия тщетны. В последние годы уделяется много внимания химизму тканей, в котором пытаются найти первопричину сколиотической болезни. Некоторые авторы видят первопричину во врожденном нарушении обмена мукополисахаридов. Однако дальше высказывания гипотезы дело не идет. И несмотря на большое количество их последователей, для практики эта гипотеза ничего не дает. Ряд авторов, в том числе некоторые отечественные, первопричину сколиоза видят в дисплазии спинного мозга - так называемом дизрафическом статусе - минимальных непрогрессирующих неврологических симптомах, которые довольно часто мы находим у наших пациентов со сколиотической болезнью. Однако никем еще не доказано, что эти неврологические изменения имеют какое-то отношение к сколиотической болезни. Как правило, они выявляются уже у людей с выраженными симптомами болезни, и никто не знает, существовали ли они до болезни! Вместе с тем имеется огромное количество пациентов со сколиотической болезнью и ее довольно тяжкими проявлениями без этого диафизарного статуса и вообще без неврологических симптомов. Почему без них? Если первопричина болезни кроется в этом самом диафизарном статусе?

В последние годы все больше и больше внимания уделяют генетическим моментам, как обусловливающим причину возникновения сколиотической болезни. Действительно, нередко можно проследить семейные формы этой болезни, целые построения, свидетельствующие о генетической ее предуготовленности. Но ведь сколиотическая болезнь - очень распространенное заболевание. Мне думается, что по этой причине несложно создать картины генетического наследования болезни и передачи ее из поколения в поколение. Однако сплошь и рядом встречаются пациенты, у которых этой генетической предрасположенности проследить не удается. Я отношусь с глубочайшим почтением к генетике как к науке и считаю ее основой многих разделов биологии, но те факты, которыми располагает она сегодня, еще не дают права утверждать, что идиопатическая и диспластическая формы сколиотической болезни генетически обусловлены и только в наследственных факторах лежит первопричина этой ужасной болезни.

Чтобы покончить с существующими и появляющимися в последнее время теориями возникновения сколиотической болезни следует упомянуть о дискогенной теории.

Сколиоз начинается вследствие возникновения бокового наклона отдела позвоночника, расположенного над диспластически измененным межпозвонковым диском. После возникновения такого наклона начинают включаться в работу другие факторы - биомеханические - дисбаланс мышц, замедление роста позвонков вследствие увеличения взаимодавления друг на друга на стороне наклона (закон Гюнтера - Вольфа) и др. Если бы эта теория соответствовала истине, то удаление такого диспластического межпозвонкового диска до развития тяжких деформаций позвоночника должно было предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, оборвать ее течение, прекратить ее существование! Воздействие на диск не вызывает предотвращения сколиотической болезни. Наши исследования показывают, что даже множественное удаление дисков в зоне предполагаемого начала болезни не приводит к предотвращению ее дальнейшего прогрессирования.

Как это ни печально, но следует признать тот факт, что пока этиология возникновения сколиотической болезни нам неизвестна. А раз это так, значит мы не в состоянии использовать этиопатогенетические методы лечения - методы, направленные на устранение причины возникновения болезни и ее развития. В этом камень преткновения, в этом трудности лечения сколиоза. Нет сомнения, настанет время, когда причина эта будет разгадана, раскрыта. И не исключено, что пополнение организма больного даже мизерным количеством какого-то недостающего компонента в виде порошка или таблетки предотвратит развитие болезни и вылечит человека совсем!

А пока? А пока мы не знаем истинной этиологии возникновения сколиотической болезни и не можем применить этиопатогенетическое лечение. Основной признак ее - прогрессирующее искривление позвоночника. Это искривление, если оно увеличивается в значительной мере, является и пусковым механизмом всех других тяжелейших изменений, наступающих в организме больного и, в первую очередь, в сердечно-легочной системе.

Ранее я упоминал о той большой и интересной (в понимании важности для нашей науки!) работе, которую провела Вера Летина. На большом клиническом материале она изучила те тяжелейшие изменения, которые наступают в сердце и крупнейших кровеносных сосудах, отходящих от него, у людей, страдающих сколиотической болезнью. Она показала, как возникает так называемая гипертония малого круга кровообращения - повышение кровяного давления в кровеносных сосудах легочной системы, что, в свою очередь, вызывает нарушение внешнего легочного дыхания. И чем больше выражено искривление позвоночника, тем больше выражены и эти явления, вплоть до возникновения декомпенсации - несостоятельности работы сердца и легких. Общеизвестно, что при тяжелых искривлениях позвоночника в процессе течения сколиотической болезни развивается кифосколиотическое, или "бычье", сердце, как его еще называют. Названо оно так за те большущие размеры, которые приобретает от чрезмерной, усиленной работы, затрачиваемой им для того, чтобы прогнать необходимое, нужное количество крови через легочную систему с повышенным давлением. Считалось, что наличие такого сердца особенно характерно для тех больных, у которых наряду со сколиотической деформацией соседствует кифотическая, потому-то сердце и называют не сколиотическим, а кифосколиотическим.

Оказалось также, что не менее трудные условия для работы органов грудной клетки возникают при лордосколиозе, когда сколиотическая деформация сочетается с лордотической - с лордозом грудного отдела позвоночника. Такие искривления возникают реже, чем кифотические, но такое искривление позвоночника еще больше уменьшает объем полостей грудной клетки, вследствие чего и легкие и сердце оказываются как бы зажатыми между ребер и вдавленными в грудою клетку позвоночником. Верой были определены многие очень Важные для нашего дела факты, цифры, показатели деятельности сердца и легких при различных формах и степенях сколиотической болезни.

Были изучены изменения и других органов и систем, возникающих в организме человека при сколиотической болезни. К счастью, для нас - людей те тяжелейшие изменения, которые они претерпевают, не сказываются очень тяжело на их функциях. Это действительно счастье! Ведь исследования, проведенные в клинике, показали, что желудок и желчный пузырь довольно часто расположены в тазу! И это вместо верхнего отдела брюшной полости, подреберья!

Но мы для себя из всего сказанного сделали самые серьезные выводы. Ведь люди, страдающие сколиотической болезнью, могут заболеть и другими болезнями, например, тем же воспалением желчного пузыря - холециститом, которое порой требует оперативного лечения. Если хирург не знает о местоположении желчного пузыря у человека, страдающего сколиотической болезнью, во-первых, он может не распознать воспаление желчного пузыря, так как боли, их местоположение, а также и многие другие симптомы будут протекать атипично. Во-вторых, во время операции хирург будет искать желчный пузырь в правом подреберье, а он оказывается в тазу!

Есть еще один орган в организме человека, который претерпевает порой весьма жесткие изменения при искривлениях позвоночника, изменения, приводящие к роковым последствиям не только для этого органа, но для всего организма больного. Это спинной мозг.

Существовавшие старые представления о том, что происходит просто сдавление спинного мозга искривленным позвоночником, обычно не соответствуют действительности. Чаще всего от перерастяжения спинного мозга в искривленном позвоночном канале наступает непроходимость, обтурация, закупорка артериальных кровеносных сосудов, которые питают спинной мозг, его ткани и клетки. А нервная ткань, очень чуткая к недостаточности кровоснабжения, быстро гибнет в условиях недостаточного притока полноценной артериальной крови. Возникает ишемическая спондилогенная миелопатия - перерождение вещества спинного мозга вследствие недостаточного кровоснабжения, зависящего от состояния позвоночника. А взаимосвязь позвоночника и артериальных кровеносных сосудов в том, что небольшое количество незначительных по калибру артериальных стволов, идущих по ходу спинномозговых корешков к спинному мозгу, растягивается вместе с ними, что при определенной степени растяжения и приводит к перекрытию их просвета. Это тяжелое, очень тяжелое осложнение сколиотической болезни, целиком и полностью зависящее от прогрессирующего искривления позвоночника. А тяжесть его обусловлена возникновением параличей, чаще нижних, охватывающих нижнюю половину туловища - ноги, органы малого таза и, в первую очередь, мочевой пузырь.

Я перечислил некоторые изменения в организме больного сколиотической болезнью, которые возникают в нем и всецело зависят от степени и темпов увеличения искривления позвоночника. Значит, для предотвращения их следует принять все меры к тому, чтобы не увеличивалось, не прогрессировало искривление позвоночника. До тех пор пока не будет открыто и разработано эпиопатогенетическое (причинное) лечение сколиотической болезни, все наши лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение увеличения и исправление уже возникшего искривления позвоночника. К этому стремятся и это предусматривают все существующие методы лечения сколиотической болезни.

За редким исключением каждый пациент со сколиотической болезнью начинает лечение с гимнастики, массажа, других лечебных процедур, пребывания в заданном положении с помощью гипсовых кроваток, корсетов, аппаратов и множества других приспособлений. Как говорят, такие больные получают комплексное консервативное лечение, которое особенно эффективно в условиях специальных санаториев и школ-интернатов для больных сколиозом. Но наши многолетние наблюдения показали, что консервативное лечение, проведенное даже в самых благоприятных условиях, не обеспечивает благоприятного исхода лечения у всех 100% лечащихся, примерно 22 - 27% от их числа не получают должного эффекта и болезнь у них прогрессирует, протекая "злокачественно". И у остальных 73 - 77% больных с "доброкачественным" течением болезни искривление позвоночника также продолжает прогрессировать до определенной степени, но не столь значительно и не в столь стремительном темпе. Любым из консервативных методов лечения устранить возникшее искривление не представляется возможным, как не представляется возможным и полностью предотвратить его прогрессирование. Этими методами лечения можно лишь замедлить этот темп! Об этом свидетельствует тот факт, что если взять две группы пациентов со сколиотической болезнью, из которых одна лечится в условиях специализированного санатория, а вторая - в обычных амбулаторных условиях, в которых полноценное лечение мало реально, то оказывается, что процент нуждающихся в оперативном лечении в обеих группах примерно равен.

Я должен обязательно обратить внимание на следующее обстоятельство. Значит ли, что 73 - 77% больных, получивших благоприятный результат от консервативного лечения, излечены, и их благополучие в плане последствий сколиотической болезни предопределено. Нет! К сожалению, на более поздних этапах их жизни имеющаяся деформация, пусть даже не очень грубая, проявит себя и заявит о себе. И надо сказать, что это не столь уж отдаленные этапы - не старость и даже не средний возраст.

Замужество. Первая беременность. Роды. Болезнь заявляет о себе не прогрессированием искривления, хотя оно во всех случаях имеет место, примерно на один градус в год, а болями. Болями постоянными и довольно выраженными, связанными с прогрессированием дистрофических процессов, наступающих в организме женщин в процессе беременности и родов, вследствие обменных, эндокринных и прочих сдвигов. В эти периоды жизни женщин в какой-то мере уменьшаются прочность и плотность костной ткани, что также способствует развитию упомянутых процессов. А по мере увеличения возраста и старения организма имеющиеся даже не очень выраженные, искривления позвоночника сказываются в лучшем случае болями, а в худшем и неврологическими проявлениями. Значит, такие люди должны постоянно находиться под систематическим наблюдением врача- ортопеда.

Ну а больные со злокачественным течением болезни? Они подлежат оперативному лечению. В основе современных принципов лечения выраженных форм сколиотической болезни (идиопатической и диспластической) лежит предложенный в 1954 году Алланом метод "домкрата" для исправления, растяжения искривленного грудного отдела позвоночника. Сам дистрактор (от слова дистракция - растяжение!) Аллана не получил значительного распространения, но принцип его был подхвачен. В частности, Харрингтон в конце пятидесятых годов предложил свой дистрактор, который по техническим и биомеханическим показателям значительно превзошел домкрат Аллана. Домкрат Аллана представлял собой цилиндрическую муфту, на концах которой находились две развилки, расположенные под тупым углом к муфте и закрепленные винтовой резьбой - левой на одном конце и правой на втором. После обнажения задних структур искривленного позвоночника развилки концов "домкрата" упирались в основания поперечных отростков выше вершины искривления, достигалось его удлинение, а, следовательно, растяжение позвоночника и выпрямление. Если дистрактор Аллана изготавливался из нержавеющей стали, то Харрингтон предложил сделать его из прочных марок титана. Состоит он из длинного цилиндрического стержня, одна треть которого имеет фигурные выступы. Второй конец стержня оканчивается упором. К стержню прилагается набор крючьев. Эти крючья состоят из пяточки и собственно крюка. Крючья имеют различную длину и угол наклона к пяточке. В пяточке имеется отверстие, соответствующее подбираемому диаметру стержня.

Работает дистрактор Харрингтона следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом обнажаются задние отделы позвоночника пациента, страдающего сколиотической болезнью. Тщательно выделяются места суставных отростков между смежными позвонками в верхней и нижней точках искривленного позвоночника, в нижней точке крюк дистрактора Харрингтона насаживают так, что он опирается на суставной отросток нижележащего позвонка, а в верхней точке, наоборот, верхний крюк опирается на суставной отросток вышележащего позвонка. Верхний конец стержня, на котором имеются фигурные выступы, проводится через пяточку верхнего крюка, а нижний упирается в пяточку нижнего крюка. После этого и начинается собственно дистракция позвоночника, которая осуществляется при помощи специального силового инструмента, напоминающего фигурные щипцы, работающие от сжатия рукоятки в обратном направлении. При этом их рабочие концы расходятся, и, упираясь в пяточку верхнего крюка и один из фигурных выступов стержня, отпускают его книзу, удлиняя раз от раза. А так как нижний конец стержня упирается в пяточку нижнего крюка, то такое удлинение возможно только за счет растяжения позвоночника, которое неизбежно приводит к его выпрямлению. Возврату стержня в прежнее положение мешает фигурность выступа. Чем более выражена дистракция, тем прочнее упор фигурного выступа в пяточку крюка.

При надобности возможна установка двух, трех и более верхних крючьев, если возникает необходимость в распределении нагрузки нескольких позвонков. Упор в область суставных отростков избран по той причине, что именно этот отдел задних элементов позвонков наиболее прочен и толерантен к нагрузкам. Такой метод позволяет получить нужную степень исправления искривленного позвоночника, настолько большая сила при этом развивается. Лимитируют дистракцию лишь состояние спинного мозга и перерастяжение питающих его кровеносных сосудов, что клинически может проявиться появлением парезов и параличей.

Некоторые зарубежные хирурги пробуждают своих пациентов после дистракции от наркозного сна, проверяют, не возникло ли нарушения чувствительности и подвижности в ногах и руках, после чего вновь вводят их в наркозный сон и заканчивают операцию. Настолько реально и опасно это осложнение при неуемной погоне за максимальным исправлением имеющегося сколиотического искривления без учета физиологических возможностей человеческого организма. Мне известен один врач, который в погоне за доказательствами для предложенного им дистрактора получил на сто с небольшим операций около восьми парезов и параличей. Я бы хотел подчеркнуть, что существующими в настоящее время дистракторами реально получение любой степени коррекции искривленного позвоночника. Следует только разумно использовать эти возможности и помнить о спинном мозге и вполне реальных осложнениях с его стороны.

Хотелось бы сказать о том, что дистрактор Харрингтона - наиболее удачный и эффективный инструмент для исправления искривленного сколиотического позвоночника. Предложенные модификации нисколько не улучшили его сути. Беда наша лишь в том, что инструментарий Харрингтона не выпускается нашей медицинской промышленностью, а изготовляемые кустарно, из-за нарушения технологии, не всегда имеют достаточную прочность.

Операция завершается или только дистракцией или сочетается с задним спондилодезом - костной пластикой на задних отделах позвоночника. В этом случае на отростках и их дужках всего обнажен- ого отдела позвоночника подготавливается "материнское ложе" путем снятия компактной и обнажения подлежащей губчатой кости. На это ложе укладываются костные саженцы, взятые или у оперируемого (чаще из тазовой кости) или консервированные (из костного банка).

Накопив определенный опыт в проведении подобных операций, я уже много лет сочетаю метод Харрингтона с различными, разработанными мною методами переднего спондилодеза, что расширяет возможности лечения сколиотической болезни. Технику и суть переднего спондилодеза при сколиотической болезни я описал ранее, когда рассказывал об одном из операционных дней в клинике. Таковы оперативные методы лечения выраженных форм сколиотической болезни.

Существует как бы неписанный закон о том, что такие методы лечения должны применяться только тогда, когда угол искривления деформированного позвоночника достигает определенной величины, скажем, пятидесяти градусов. Если величина деформации менее названного угла, то оперативное лечение не показано.

Много лет я занимаюсь оперативным лечением пациентов, страдающих сколиотической болезнью, и убедился в том, что чем более запущена болезнь, тем хуже результаты лечения. Это, собственно говоря, относится к любой болезни, а не только к сколиотической. А почему бы не оперировать пациентов в более ранние периоды болезни, когда еще не возникло столь тяжких изменений в их организме? Эта мысль давно беспокоила меня. И теперь, уже на протяжении ряда лет, прогрессирующие формы сколиотической болезни я оперирую на более ранних этапах течения и стал получать лучшие, чем прежде, результаты. Думается, что это правильный путь улучшения исходов лечения.

Я убежден - в настоящее время не существует однозначного лечения сколиотической болезни у новорожденных, маленьких детей, юношей и девушек, взрослых, поскольку в каждой из названных возрастных категорий пациентов существуют свои особенности, свои проблемы.

Определенный процент новорожденных появляется на свет с грубо выраженной сколиотической деформацией позвоночника. Почему рождаются такие дети? Говорят, что этому способствует особенность залегания плода в утробе матери, в частности, якобы, на это влияет малое количество околоплодных вод, ведущее к плотному облеганию плода мускулатурой беременной матки.

Особенностью сколиозов новорожденных является то, что они почти всегда просты по форме и напоминают букву С русского алфавита. К великому счастью, эти сколиозы у 90% новорожденных проходят самопроизвольно, спонтанно. Этому способствуют массаж, лечебная гимнастика и положение на боку, соответствующему выпуклой стороне искривления. Около десяти процентов новорожденных не излечиваются и переходят в возрастную группу детей со сложившейся, порой весьма тяжкой деформацией.

О лечении маленьких детей в возрасте от трех до одиннадцати лет с быстро прогрессирующим сколиозом я уже рассказал. Это наиболее трудная для лечения возрастная категория пациентов. С одной стороны, быстро прогрессирующая деформация позвоночника, влекущая за собой целую цепь тяжелейших изменений в организме маленького ребенка, с другой - невозможность применения наиболее признанных методов активного лечения, предотвращения увеличения деформации позвоночника, так как колоссальный потенциал его роста у маленьких детей после подобных операций вызывает тяжелейшие искривления туловища, лишающих человека возможности занимать вертикальное положение, стоять, сидеть. Я видел таких подростков, которых в детском возрасте неискушенные врачи лечили методом заднего спондилодеза, операции, которая в не очень далеком прошлом считалась в нашей стране методом выбора при лечении прогрессирующих форм сколиотической болезни.

В наше время мы не столь беспомощны при столкновении с маленькими ребятишками, страдающими быстро прогрессирующим сколиозом. В нашем распоряжении имеются методы и способы борьбы предотвращения тяжких последствий болезни. О них я рассказал.

Наиболее успешно мы можем воздействовать на сколиотическую болезнь у подростков, девушек, юношей - эту категорию пациентов, которые чаще всего обращаются в ортопедические клиники. Да это и понятно. Их возраст расцвета жизни, первые представления о прекрасном мире, окружающем их, пробуждение первых чувств делает очень обостренным отношение их к своим недостаткам, к дефектам своей осанки, своего внешнего вида. И конечно, мы - врачи должны с этим считаться и идти им навстречу. Я твердо убежден, что малейшая возможность улучшить внешний вид, а, следовательно, и облегчить жизнь обиженных судьбой молодых людей должна всякий раз реализоваться. Мне думается, так называемые "косметические" показания к оперативному лечению сколиотической болезни должны быть возведены в ранг абсолютных. Врач не должен иметь права отказываться от таких операций, от такой помощи своим юным пациентам.

Последняя категория больных со сколиотической болезнью, на которые я их подразделяю, - взрослые. Это люди, которые в детстве или юношестве перенесли чаще всего "легкую" форму сколиотической болезни. С той поры у них осталась неброская деформация туловища из-за имевшегося искривления позвоночника. Она была совершенно незаметной и не доставляла особых неприятностей до определенной поры. В клинику, к врачу таких пациентов обычно приводят боли, которые возникают в третьей декаде жизни. Боли эти имеют разную локализацию и разную интенсивность, разный характер и различную окраску. Курортное лечение, массаж, физиотерапия дают временное Улучшение или исчезновение болей, а затем они возвращаются. Интенсивность их раз от разу увеличивается. Порой они приобретают Тяжкий, изнуряющий характер. Таких пациентов я оперирую, и части из них удается облегчить жизнь. Это очень сложная категория больных в психологическом плане. Врач должен быть хорошим психологом, чтобы порой понять, чего же хочет такой пациент.

В клинику я принял двадцатисемилетнюю женщину Ларису К., которую мать - учительница средней школы привезла с юга Украины. Больная жаловалась на боли в грудном отделе позвоночника, которые не давали ей покоя. После проведенного в клинике тщательнейшего обследования было установлено, что у Ларисы имеется небольшое сколиотическое искривление позвоночника, возникшее в юношестве, на фоне которого возникли умеренно дистрофические изменения в межпозвонковых дисках. Найденные изменения, несомненно, могли порождать боли и мешать жизни человека. Испробовав все возможные методы консервативного лечения в условиях клиники и не получив какого-либо эффекта, я решил оперировать Ларису. Обычно в этих случаях хороший эффект дает растяжение позвоночника дистрактором Харрингтона в сочетании с костной пластикой на позвоночнике. Такую операцию я и наметил произвести Ларисе. Перед операцией Лариса настойчиво и подробно расспрашивала меня, в чем будет заключаться операция и как она отразится на ее внешнем виде. Это несколько удивило меня - ведь больную беспокоили боли! Однако серьезного значения я этому не придавал.

Я прооперировал Ларису, осуществив во время ее растяжение позвоночника и костную пластику на задних отделах позвоночника - задний спондилодез. Само по себе растяжение позвоночника при некоторых болевых синдромах, в частности таком, как у Ларисы, снимает боли, а сочетание с костной пластикой и последующим костным блоком создает условия для их исчезновения. В плане лечения я намечал не ограничиваться задним спондилодезом и дистракцией, а во второй этап произвести удаление грудных межпозвонковых дисков и передний спондилодез. Такой план лечения гарантировал последующее исчезновение болей, так как в их основе не малую роль играли измененные дегенеративным процессом грудные межпозвонковые диски. Спустя четыре недели после операции я осуществил вторую. И вторая операция прошла без осложнений.

Через два месяца я выписал Ларису на амбулаторное лечение и она уехала домой. Как и было намечено по плану, через шесть месяцев она приехала на контрольное обследование. Проведенное обследование и рентгеновские снимки показали, что и сзади и спереди в грудном отделе позвоночника образовался выраженный, надежный, прочный костный блок. Более того, в результате дистракции выпрямился грудной отдел позвоночника и исчезло ранее бывшее его искривление.

У Ларисы исчезли боли, она стала более стройной, прямой. Мне передали, что много времени она проводит у зеркала, осматривая в него себя, свою спину. На одном из обходов она сказала мне, что ее не устраивает ее правая лопатка, которая "торчит" кзади. Действительно, строгой симметрии в положении левой и правой лопаток у Ларисы не было, но это было столь незначительно, что обнаружить подобное можно было только сантиметровой лентой. На обходе я промолчал. Мне невольно вспомнились расспросы Ларисы перед операцией о изменении ее внешнего вида. И тогда впервые я подумал о том, что не боли явились основным поводом, приведшим ко мне эту пациентку.

Через два дня после обхода утром в кабинет ко мне пришла Лариса. Она честно и откровенно призналась мне, что основным мотивом, заставившим ее подвергнуться двум большим оперативным вмешательствам, являлось стремление улучшить свой внешний вид перед предстоящим замужеством. Вот только нижний угол правой лопатки! Я прооперировал Ларису в третий раз, убрав во время операции угол правой лопатки, радостная и удовлетворенная, она уехала домой.

В общении с Ларисой я оказался плохим психологом! Конечно, если бы она вначале нашего знакомства честно сказала мне о своем стремлении, я все равно принял бы ее в клинику и оперировал.

Я упоминал, что среди осложнений, порождаемых сколиотической болезнью, наиболее грозное - параличи. Оксана Б., девятнадцати лет, жительница одного из центральных городов нашей страны была привезена ко мне в клинику на носилках. Около полутора лет тому назад у нее перестали двигаться ноги и нарушилась деятельность мочевого пузыря. При первом знакомстве с Оксаной меня поразило ее тонкое одухотворенное лицо и выражение, казавшихся бездонными, голубых, переходящих в синеву глаз. Особо мне запомнились глаза, в которых сосуществовали безнадежность, тоска, грусть. Заглянув раз в эти глаза, уже нельзя было оставаться равнодушным к судьбе их обладательницы. Точеные черты лица, белая длинная шея, вьющиеся льняные волосы, словно из тонкого шелка, дополняли эти глаза. Несколько увеличенная в передне-заднем диаметре асимметричная грудная клетка, и на этом фоне поражающий красотой бюст.

При дальнейшем осмотре был выявлен грубейший кифосколиоз грудного отдела позвоночника - он был искривлен кзади - вправо и дополнялся большущим реберно-позвоночным задним горбом. Худые, кажущиеся неимоверно длинными ноги с неестественным, не свойственным нормальному человеку положением стоп. Полная неподвижность не только ног, но и всей нижней половины туловища. Отсутствие чувствительности от уровня нижних ребер с четкой, словно проведенной лезвием ножа, границей. И это у девушки с прекрасным лицом и незабываемыми глазами в девятнадцать лет. Я уверен, если бы не болезнь, столь же прекрасным и обаятельным было бы ее юное тело!

Из расспросов Оксаны и разговоров с ней я узнал, что примерно в семилетием возрасте впервые услышала она слово "сколиоз". На одном из первых школьных врачебных осмотров врачу, осматривавшему Оксану, не понравилась ее осанка. Она была направлена в поликлинику к Детскому ортопеду, который и произнес это слово. Оно привлекло Оксану своей новизной и только. Родители Оксаны были успокоены врачом поликлиники, обещавшим им, что массаж и гимнастика устранят все неприятности, чем и была усыплена их бдительность.

Конечно врач не должен пугать родителей больного ребенка необоснованными бедами. Но только что выявленный у ребенка сколиоз при первом знакомстве с юным пациентом прогнозировать крайне трудно. Поэтому врач обязан разумно насторожить родителей ребенка к случившемуся и заставить их быть бдительными, внимательными!

Девочка периодически занималась гимнастикой по утрам, периодически проводились курсы массажа. Спала на жесткой ровной кроватке. Все это создавало иллюзию проводимого лечения, предписанного врачом. И родители все время помнили его заверения о последующем полном благополучии.

Через два года у Оксаны уже был выявлен сколиоз, который не устранялся растяжением позвоночника, а к тринадцати годам сформировалась тяжелейшая деформация туловища, вызванная искривлением позвоночника вправо и кзади. Предпринятые родителями попытки более активно лечить Оксану упирались в разговоры о запущенности болезни, о невозможности существенно помочь девочке. Рекомендовались курорты, тот же массаж и жесткая постель. Девочка привыкла к своему состоянию и внешнему виду - болезнь развивалась постепенно, медленно, исподволь. Из жизнерадостного ребенка она превратилась в грустного, задумчивого, уединяющегося подростка. Все свободное время Оксана проводила за книгами, избегала шумных детских сборищ, большую часть времени проводила дома. Стремилась не показываться на людях. Стала весьма щепетильной и требовательной к своим платьям.

В неполные семнадцать лет, будучи ученицей десятого класса, Оксана впервые испытала страх, вызванный внезапно возникшей слабостью в ногах, когда она, опаздывая к началу урока, бежала по школьной лестнице. Она вынуждена была присесть на ступеньку. К концу урока слабость в ногах прошла. Классному руководителю Оксана сказала, что просто не успела к началу урока, замешкавшись на перемене. Случившееся осталось надолго ее тайной. В последующем эти приступы слабости в ногах повторялись, но уже не были неожиданными для Оксаны, и она смирилась с ними, как и со своим внешним видом. Так продолжалось около года.

Однажды слабость, возникшая в ногах, не прошла. И появилась она как-то необычно. Утром, вставая с постели, Оксана почувствовала "ватность" в ногах, вялость и неуверенность в них. При попытке встать на ноги упала. С тех пор слабость не проходила. Наоборот, неуклонно и неумолимо возрастала. Какое-то время Оксана передвигалась при помощи костылей, а затем утратила и эту возможность. Последние полтора года она совсем не ходит, недвижима, проводит свою жизнь в постели. Такова история болезни Оксаны.

Проведенное обследование показало, что у Оксаны, к счастью, имеется не вялый, а спастический паралич, причиной которого явилась ишемическая спондилогенная миелопатия. Я достаточно ясно представил себе, как развивалось заболевание, как оно прогрессировало. В семилетием возрасте обычно происходит первый скачок роста ребенка, а на этом фоне отмечается и ускоренный рост позвоночника. В периоды усиленного роста позвоночника быстро увеличиваются, прогрессируют и выявляются различные его искривления, в том числе возникающие на почве сколиотической болезни. Так появились первые признаки болезни у Оксаны.

В тринадцать лет, особенно у девочек, вследствие изменения гормонального зеркала организма, наступившего полового созревания наступает второй, еще более быстрый скачок роста, в процессе которого особенно быстро прогрессирует сколиотическая реформация. Вот к тринадцати годам и сложилась тяжкая сколиотическая деформация с элементами кифозирования. А дальше все развивалось по предусмотренному природой сценарию. В силу постоянных вертикальных нагрузок на позвоночник и под их влиянием кифосколиотическая деформация медленно - день за днем, неделя за неделей, месяц за месяцем, наконец, год за годом - прогрессировала. Прогрессировала деформация позвоночника, прогрессировала и деформация позвоночного канала с заключенным в нем спинным мозгом.

Спинной мозг в позвоночном канале как бы подвешен на спинномозговых корешках, отходящих от него на уровне каждого межпозвоночного отверстия. Искривляющийся позвоночный канал неизбежно влечет за собой искривление залегающего в нем в своих оболочках спинного мозга. Чем больше искривляется позвоночник, тем больше искривляется спинной мозг. Увеличивающееся искривление спинного мозга приводит к натяжению, а впоследствии и к растяжению спинномозговых корешков, вместе с ними и корешковых артерий, питающих спинной мозг. На всю значительную протяженность спинного мозга природой отведено всего несколько артерий. Особенно плохо снабжается кровью отрезок спинного мозга, соответствующий грудному отделу позвоночника, сверху четвертым грудным сегментом, а снизу двенадцатым грудным и первым поясничным сегментами. Кровоснабжение этого промежуточного (между поясничным и шейным отделами) отрезка позвоночника зависит от состояния одной-двух артерий, диаметром 2 - 3 миллиметра. Но вот, при растяжении нижних грудных спинномозговых корешков растягиваются и эти артерии. По мере растяжения они суживают свой просвет вначале за счет возникшего спазма - сокращения срединной оболочки своей стенки, а затем чисто механически от перерастяжения. И как только наступает сужение, начинает проявляться недостаточность кровоснабжения тканей спинного мозга.

У Оксаны эти спазмы проявлялись переходящими парезами - слабостью в ногах, вначале на лестнице в школе, при различных других обстоятельствах. Спазмы разрешались. Поступало какое-то количество крови к спинному мозгу, он восстанавливал свою функцию, но долго так продолжаться не могло. Раз от разу развивающаяся гипоксия - недостаточность кислорода в тканях спинного мозга - ухудшала его деятельность. А к моменту наступления "ватности" в ногах просвет артерий полностью перекрылся и спинной мозг перестал функционировать.

Я хорошо представлял себе истончившийся в виде тонюсенького шнурочка, белесоватый тяж спинного мозга, окруженный непрозрачными мутноватыми оболочками с синюшными застойными извитыми венами, с мертвенной тишиной вместо характерной для здорового спинного мозга пульсации. Растянутый, расплющенный, распятый на искривленной выступающей кзади передней стенке позвоночного канала, фиксированный к ней натянутыми до предела канатами - спинномозговыми корешками, безжизненный спинной мозг, таящий таинство своей жизни или смерти! Оживет ли он после того, как будут рассечены растягивающие его канаты - спинномозговые корешки или останется таким же безжизненным, безучастным к судьбе вступившей в свою весну жизни девушки Оксаны?

Много раз я задавал себе подобный вопрос во время оперативных вмешательств у своих пациентов с осложнениями сколиогической болезни, подобными осложнению, возникшему у Оксаны. Эти трудные, весьма травматичные операции я проводил неоднократно. Они очень трудны и для больного и для хирурга. Трудны и физически и, особенно, морально, так как всякий раз исход таких операций предугадать невозможно. Всегда игра в темную! Или да, или нет. Всякий раз!

Почему так? Да потому, что всякий раз не знаешь, восстановится ли кровообращение спинного мозга. Способны ли ткани спинного мозга, длительное время бывшие в состоянии гипоксии, восстановить свою жизнедеятельность? Будет ли операция полезной пациенту или в лучшем случае бесполезной?

Операция эта носит название транспозиции спинного мозга - перемещения его. У каждого пациента эти операции протекают по-разному в зависимости от степени выраженности искривления позвоночника и грудной клетки, состояния мышц, подкожной жировой клетчатки и других мягких тканей, лежащих на пути к позвоночному каналу. По-разному, но всегда трудно! Смысл и суть их состоит в извлечении спинного мозга вместе с окружающими его оболочками из деформированного позвоночного канала и перемещении в новое, более короткое ложе, для того чтобы уменьшить его натяжение или растяжение, способствуя тем самым улучшению его кровоснабжения.

Обычно операция протекает по следующей схеме. Отличный современный наркоз, данный руками опытного в вопросах адекватного жизнеобеспечения при операциях на позвоночнике анестезиолога, подобного моей Нине. Пациент уложен на операционный стол в положении на животе или на боку. Операция начинается разрезом по средней линии спины по ходу остистых отростков искривленного позвоночника. Разрез большой - от остистого отростка первого грудного позвонка до остистого отростка нижних поясничных позвонков. Рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и обнажаются верхушки остистых отростков грудных и поясничных позвонков.

Разрезается покрывающая их надостистая связка, и тонким острым долотом мышцы отслаиваются в стороны с боковых поверхностей остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных отростков, прилежащих концов ребер, а в поясничном отделе - оснований поперечных отростков. Эта обычно простая процедура на нормальном по форме, неискривленном позвоночнике в условиях значительного его искривления, превращается в довольно длительный и трудоемкий процесс. Вот все мышцы отслоены, из мышечных кровеносных сосудов, поврежденных в процессе отслойки, тщательно остановлено кровотечение. Большая кожно-мышечная рана мощными крючками разведена в стороны. На дне этой большой раны видны задние отделы причудливо искривленного позвоночника, напоминающего собой сегментарное, состоящее из отдельных члеников и, остановившееся в своем движении существо. Для извлечения спинного мозга необходимо вскрыть позвоночный канал, что производится по вогнутой стороне искривленного позвоночника.

Для этого на протяжении всего искривленного отрезка грудного отдела позвоночника удаляются остистые отростки полудужки, основания полудужек, так называемые корни дужек и часть тел грудных позвонков по вогнутой поверхности искривленного отдела позвоночника. Только после этого реален подход к дуральному мешку, окружающему спинной мозг, и спинномозговым корешкам, растянувшим спинной мозг. Технически задача непростая.

Начинается она с удаления поперечных и вертебральных отростков, то есть позвоночных (прилежащих к позвоночнику!) концов ребер, так называемой костотрансверзэктомии - резекции ребер и поперечных отростков. Если эта процедура не представляет каких-либо сложностей на выпуклой стороне искривленного позвоночника, то на вогнутой, как я уже говорил, - не простая. Трудность ее порождается тем, что вследствие ротации (поворота позвоночника), обязательно возникающей при выраженных степенях искривления, вогнутая сторона искривленного позвоночника обращена не в сторону, как обычно, а кпереди. Поперечные отростки вогнутой стороны и полудужки также обращены кпереди, они расположены глубоко - впереди тел позвонков, которым они принадлежат.

Поперечные отростки откусываются специальными костными кусачками и удаляются. После их удаления открывается доступ к вертебральным концам, соединяющимися с телами грудных позвонков. Эти концы ребер (их может быть от шести до восьми) выделяются из своего надкостничного ложа и отслаиваются от подлежащей плевры. Процедура тонкая, деликатная. Плевра в этих отделах очень тонкая, а у больных со сколиотической болезнью еще более истончена, она легко рвется, что влечет за собой возникновение пневмоторакса - попадание внешнего воздуха в плевральную полость и выключение легкого из акта дыхания.

Во избежание повреждения плевры лучше затратить какое-то дополнительное время и осуществить гидравлическую препаровку плевры путем отслаивания ее раствором новокаина. После выделения ребер в нужных пределах они перекусываются реберными ножницами на нужном протяжении от позвоночника. Затем пересекаются связки в области шейки и головки каждого ребра, оно вывихивается и удаляется. Этим открывается доступ к полудужкам вогнутой стороны, их корням и заднебоковым отделам тел грудных позвонков вогнутой стороны.

Скусываются остистые отростки, полудужки вогнутой стороны и их корни вместе с частью тел позвонков, в которые корни дужек переходят. Частично скусываются средние отделы полудужек выпуклой стороны. Это необходимо для доступа к спинномозговым корешкам выпуклой стороны. В просвете вскрытого позвоночного канала становится видимым спинной мозг. Он неоднороден и в какой-то степени напоминает собой очень вытянутые удлиненные песочные часы, перешейком которых представляется часть спинного мозга, находящаяся на вершине искривленного позвоночника и растянутая на нем спинномозговыми корешками. Тонкий, белесовато-синюшный, расплющенный без признаков пульсации тяж спинного мозга кверху переходит в значительно более широкое, овальной формы в поперечнике, образование, расширенное скопившейся под оболочками спинномозговой жидкостью, которая не имеет возможности пройти книзу через растянутый отдел спинного мозга и его оболочек.

Этот отрезок спинного мозга, находящийся над вершиной деформированного позвоночника, застоен, синюшен, иногда вяло пульсирует, иногда пульсация видна на несколько сантиметров выше. Книзу от "перешейка" диаметр спинного мозга и его оболочек тоже более значителен, застойные явления выражены меньше, чем вверху, пульсация не выражена.

Теперь можно приступить к осуществлению транспозиции. Для этого следует освободить спинной мозг и его оболочки от связей со спинномозговыми корешками, что и позволит извлечь спинной мозг из деформированного позвоночного канала и поместить в новое ложе. Освободить спинной мозг от связей со спинномозговыми корешками это значит пересечь определенное количество этих корешков. Каждый корешок представляет собой нервный ствол толщиной с обычный школьный карандаш, а порой и больше. Пересечение такого нервного ствола, даже в условиях современного полноценного наркоза, может неблагоприятно сказаться на состоянии оперируемого. Лучше подстраховаться. В каждый корешок вводится двухпроцентный раствор новокаина.

Каждый корешок перевязывается двумя крепкими нитками - лигатурами, между которыми и делается рассечение острым тонким скальпелем. Перевязка корешков двумя лигатурами необходима для предупреждения истечения спинномозговой жидкости в области пересекаемых спинномозговых корешков, где они заключены в отроги твердой мозговой оболочки. Так пересекаются двенадцать - четырнадцать спинномозговых корешков. После этого оболочечный мешок спинного мозга отделяется от передней стенки позвоночного канала, с которой он обычно сращен то более рыхлыми, то более плотными рубцовыми сращениями, извлекается из него и укладывается в мышцы, левее искривленного отдела позвоночного канала. После пересечения спинномозговых корешков внешний вид спинного мозга меняется. Из расплющенного, уплощенного тяжа он превращается в округлый, менее застойный шнур, а порой в области бывшего перешейка появляется и пульсация. Для более полного освобождения спинного мозга от бывшей "удавки" продольно, по задней поверхности дурального мешка, линейным разрезом рассекается твердая мозговая оболочка. Процедура весьма деликатная, которую следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить оболочки спинного мозга и не получить истечения спинномозговой жидкости. На этом операция завершается. Остается послойно ушить послеоперационную рану и проверить степень восполнения кровопотери, которая может достигнуть значительных цифр.

Вот такие операции я делал при осложнениях сколиотической болезни, подобных тому, которое возникло у Оксаны. Результаты после этих операций были разными. Из двенадцати пациентов, которым мною были сделаны такие операции, примерно у половины получены хорошие результаты - параличи прошли, восстановились движения в ногах, деятельность мочевого пузыря. У части оперированных параличи прошли частично, у трех - улучшения не наступило, у одного наступило значительное ухудшение в виде появления трофических изъязвлений на ногах, которые зажили только через год после операции.

В случаях выздоровления оперированного эта операция казалась мне спасительной, нужной и полезной, в случаях плохих результатов, а особенно при ухудшении состояния пациентов, вера моя в эту операцию терялась. Гнетет при этих операциях неизвестность! Неизвестность и неясность исхода ее! Невозможность предвидеть исход операции из-за вариабельности кровоснабжения спинного мозга и невозможности определить, с каким вариантом кровоснабжения столкнешься у данного пациента. А от этого и от времени, прошедшего с момента возникновения паралича, во многом зависит исход операции.

Много думал я над этими больными, над этой операцией. Искал пути менее сложные, более простые для лечения страшных осложнений. Размышляя, я все время возвращался к мысли о том, а следует ли для расслабления спинного мозга и улучшения кровоснабжения обязательно извлекать спинной мозг из позвоночного канала, подвергая его риску, который несет в себе большая, трудная, травматическая операция. Нельзя ли каким-либо другим путем добиться расслабления спинного мозга и улучшения его кровоснабжения? Ну, скажем, не путем извлечения спинного мозга из позвоночного канала, а путем изменения формы деформированного позвоночного канала?

Предложенная в свое время, разработанная и внедренная в клиническую практику сегментарная вертебротомия позволяет весьма успешно устранять деформации позвоночника, в частности, кифотические и сколиотические. А что если с помощью сегментарной вертебротомии попытаться исправить форму позвоночника, а, следовательно, и позвоночного канала при сколиотической болезни, осложнившейся параличами вследствие ишемической спондилогенной миелопатии? Я сделал такую операцию у юноши с упомянутым осложнением сколиотической болезни и получил клиническое выздоровление - ликвидацию бывшего паралича. После этой удачи при каждом подобном осложнении и параличах, развивающихся вследствие деформаций позвоночника, возникающих от других причин, я производил подобные оперативные вмешательства и получал лучшие результаты, чем от транспозиции спинного мозга.

Свою операцию я назвал закрытой транспозицией спинного мозга в отличие от первой, которая производится открытым путем. Преимущества моей операции оказались значительными. Прежде всего, это несравнимо менее травматическая операция; во-вторых, она проводится без непосредственного контакта со спинным мозгом, без его обнажения, что благоприятствует сохранности его кровоснабжения; в-третьих, моя операция не может ухудшать состояния пациента. Вот такую операцию я и решил произвести Оксане.

После соответствующей подготовки был назначен день операции. Оксана на операционном столе. На наркозе, как всегда, моя Нина, у операционного инструментального стола - моя вторая Нина. Оксана уложена в три четверти на левый бок. Тщательно обработано операционное поле. Оно ограничено стерильным операционным бельем. Мои помощники, участвующие в операции, на местах. Смотрю на Нину, в ее глаза. Получаю разрешение начать операцию - она во всеоружии. По ходу седьмого ребра, расположенного чуть выше вершины искривления позвоночника, рассекаю кожу, подкожную клетчатку, фасцию, плоские мышцы грудной клетки. Тщательно останавливаю кровотечение. Ребро расположено по выпуклой стороне искривленного позвоночника, ход его почти вертикален, что характерно для искривленной грудной клетки. Рассекаю по ходу ребра поверхностный листок надкостницы.

Разрез получается как бы спиральным, так как ребро еще и скручено по своей оси. Отслаиваю надкостницу от ребра со всех сторон и удаляю его. После рассечения глубокого листка надкостницы и костальной плевры вскрываю плевральную полость. Измененная, сплющенная болезненным процессом, плевральная полость, в которой легкое как бы зажато в костной щели искривленным позвоночником и ребрами. Ткань легкого плотнее, чем обычно. Она менее воздушна. Отодвигаю его к корню и передо мной предстает исковерканный сколиотической болезнью позвоночник. Он значительно искривлен вправо и подходит непосредственно к внутреннему краю операционной раны. Позвонки также скручены вправо, так, что передняя поверхность тел обращена не вперед, а в сторону. Кроме того, он искривлен под углом, вершина которого обращена кзади и находится на уровне восьмого грудного позвонка. Эта вершина представляется острым углом, равным восьмидесяти градусам.

Вот здесь, в области задней поверхности тела восьмого грудного позвонка, в позвоночном канале и случилась беда. Именно здесь растянут и расплющен обескровленный спинной мозг. Если мне удастся уменьшить угол искривления, то ослабнут и путы - спинномозговые корешки, приковывающие спинной мозг к костному выступу. Чуть правее средней линии, по ходу искривленного позвоночника, рассекаю медиастинальную плевру.

По краям разреза отслаиваю ее в стороны, "знакомлюсь" с проходящими рядом, повторяя ход исковерканного позвоночника, грудной аортой и верхней полой веной. Осторожно отодвигаю их в стороны. Специальным инструментом, предназначенным для рассечения межпозвонковых дисков, рассекаю восемь межпозвонковых дисков и расположенную над ними переднюю продольную связку, начиная от диска между двенадцатым и одиннадцатым грудным позвонками и кверху, вплоть до четвертого грудного позвонка.

В операционной ране отчетливо видно, как по линии сечения дисков начинают зиять клиновидные щели - показатель наступившей подвижности позвонков вследствие рассечения передней продольной связки и межпозвонковых дисков. В операционной ране хорошо видно, как при нагрузке на позвоночник зияние этих щелей увеличивается. Вот вся моя операция "закрытой транспозиции спинного мозга". Расправляем легкое - восстанавливаем его воздушность. Ушиваем рану грудной стенки. Перекладываем Оксану на кровать и ее увозят в послеоперационную палату.

На следующий день утром - я в клинике чуть раньше обычного. Знаю, что в первый день после операции чаще ничто не меняется в состоянии оперированных пациентов с параличами, но бывает и так, что эффект (пусть какой-то!) наступает сразу. Это и не дает мне покоя дождаться обычного времени прихода в клинику. А вдруг Оксане и мне повезло. Хоть в этом может быть ей повезло?!

Оксана не спит. Смотрит на меня своими большими голубовато-синими глазами. Молчит. Молчу и я. Боюсь спросить и убедиться, что ничего не изменилось в ее состоянии. Смотрю и молчу. И она смотрит. Слышу шепотом она говорит, что ей кажется, будто бы у нее "появились" ноги. Значит, что-то изменилось в лучшую сторону?! Двигаю пальцы ее правой ноги. Отвечает, куда я смещаю пальцы. Появилось суставно-мышечное чувство, что также свидетельствует об улучшении деятельности спинного мозга. Хватит испытывать судьбу! Я удовлетворен и очень доволен. Первый робкий шаг на пути устранения тяжелейшего осложнения сделан. Важно, чтобы этих шагов было в последующем много - чтоб был пройден ими весь путь до выздоровления! Ведь бывает и так - шаг вперед, а два назад в сторону усугубления болезни. И так бывает!

Оксане назначено интенсивное лечение, способствующее расширению кровеносных сосудов, питающих спинной мозг. Через три дня в пальцах у Оксаны появились минимальные движения - они стали "мигать". А на седьмой день восстановилась деятельность мочевого пузыря. Это было уже достижение и серьезное!

На восьмой день были сняты швы, а на десятый - Оксана уложена в гамак, к концам которого были подвешены постепенно увеличивающиеся грузы. Это способствовало уменьшению имевшегося искривления позвоночника за счет большого расхождения сегментов расчлененного позвоночника, а, следовательно, и расслаблению спинного мозга и улучшению его кровоснабжения.

Состояние Оксаны улучшалось. Через три месяца после операции она встала на ноги, правда при помощи двух костылей, а еще через месяц - ушла домой.

Периодически я встречаюсь с Оксаной - приезжает ко мне на контрольные осмотры. У нее сильные ноги. Она ходит и даже немного может бегать. Свободно делает приседания. Может стоять по очереди на одной ноге. В этом плане - в плане излечения от паралича у нее пока все хорошо.

Я затронул лишь некоторые из тех вопросов, которые пробудили во мне воспоминания о маленькой девочке Тане с быстро растущим сколиозом. Но о других в следующий раз!