Можно ли заместить тело позвонка у человека?

Бывает так, что обрушивающаяся сверху тяжесть попадает на спину чуть согнутого человека не строго по средней линии, а на область левой или правой лопатки или надплечья. Или человек, падая с высоты, приземляется не на обе ягодицы, а на какую-то одну. В этих случаях туловище пострадавшего подвергается не просто сгибанию, а сгибанию и вращению вокруг вертикальной оси. Возникает качественно новое повреждение позвоночника - переломовывих. Чаще всего такие сгибательно-вращательные повреждения происходят на уровне переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Это очень тяжелые, всегда нестабильные повреждения, так как при них обязательно повреждается задний опорный комплекс. Весьма часто они осложняются повреждением спинного мозга или спинномозговых корешков.

Очень большое по силе ломающее воздействие приводит к разрушению прочного и выносливого отдела позвоночника - нарушается целость всего поперечника. Плоскость перелома порой имеет очень сложную топографию, но всегда проходит через тела позвонков или межпозвонковые диски и задние структуры позвоночника, повреждая суставные отростки или вызывая в области истинных суставов позвоночника вывих и разрывая другие элементы заднего опорного комплекса. Часто бывает и так, что в области одного (правого) истинного сустава позвоночника произошел перелом суставных отростков, а в области другого (левого) - вывих.

Такие переломы зачастую встречаются при дорожных происшествиях, железнодорожных катастрофах и очень опасны своей нестабильностью. Мне вспоминается девятнадцатилетний парень, Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине, но при этом хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу на матрасе в обычной грузовой автомашине, когда на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло, Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и "потерял" их. Случилось непоправимое - нестабильное, неосложненное травмированием спинного мозга повреждение позвоночника под воздействием дополнительной незначительной силы перешло в повреждение осложненное. Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения с помощью спондилограмм. На них я увидел, что произошел переломовывих двенадцатого грудного - первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметров позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что контрастная спондилография, которая совершенно обязательна при обследовании таких пациентов, не потребовалась.

Суть ее состоит в том, что в оболочечный мешок спинного мозга вводится рентгеноконтрастное вещество, специально предназначенное для этих целей. В нормальном позвоночном канале оно равномерно заполняет подоболочечное пространство, что и отображается на рентгеновской пленке. Если же в позвоночном канале имеется препятствие, то в зависимости от величины и характера этого препятствия на рентгеновской пленке появляется дефект наполнения или стоп-контраст. Дефект наполнения возникает вследствие того, что участок позвоночного канала, заполненный каким-либо образованием, не свойственным нормальному позвоночному каналу, не заполняется контрастным веществом и представляется на контрастной спондилограмме дефектом. Стоп-контраст возникает тогда, когда на пути распространения контрастного вещества имеется препятствие, мешающее этому. Контрастное вещество останавливается у этого препятствия - возникает "стоп". Это так называемая контрастная миелография. Можно провести исследование и методом контрастной эпидурографии, когда контрастное вещество вводится в узкую щель между внутренней поверхностью позвоночного канала и наружной поверхностью дурального мешка, распространяясь по эпидуральной клетчатке. Уже судя по обычным спондилограммам у Вани имелось перекрытие проходимости позвоночного канала и в лучшем случае сдавление спинного мозга.

Оперировали Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три после поступления в клинику. Я не рискнул попытаться достигнуть вправления смещенных в месте повреждения позвонков закрытым путем, к которому вообще-то нередко прибегаю в своей практике. И не сделал я этого из-за возникшего во время доставки Вани в клинику осложнения.

Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница - Нина. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Как обычно, операционное поле было обработано и ограничено стерильным бельем. В вены по прозрачным пластмассовым трубкам начали поступать необходимые лекарства, а при надобности - по ним устремится собственная кровь, если вдруг возникнет такая необходимость!

Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой! Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры, подкожной клетчатки и кожи видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как обычно, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения вправо и вперед.

Вторая Нина подает мне скальпель, и начинается операция. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника - слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. После рассечения поясничногрудной фасции по бокам от остистых отростков в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубоколежащих повреждений тканей, частично вследствие надрыва их волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков повреждены, разорваны.

Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок, особенно хорошо - слева. Здесь пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено и в это расширенное пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Видно, как он сдавлен сместившимися позвонками. По-видимому, именно сдавлен, а не передавлен. Значит есть какой-то шанс!

Я не делаю общепринятой ламинэктомии, давно уже не делаю! Почему? Объясню позже. Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники изменяют плоскостное положение операционного стола, а, следовательно, и туловище пациента. Сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения - вправить сместившиеся позвонки.

Тщательнейшим образом и до вправления и после него обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, обрывки тканей, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц - все нежизнеспособное. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Тщательно осушаю все "закоулки" этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и сами отростки пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так. Но временно! Пройдет три-четыре месяца и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я буду оперировать его вторично - делать передний срединный спондилодез. Это необходимо для образования прочного костного сращения в месте бывшего повреждения, для восстановления прочности позвоночника и толерантности его к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.

Прошло уже много лет после этой операции. Многократно писал я о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, очень много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает много народа. А вот понять людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, не могу. Приходится читать и слушать о том, что при подобных повреждениях производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4 - 8 месяцев после операции, когда формируется выраженный "твердый" костный блок. А до этого? Что же оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо! При свежих переломах прежде всего необходимо придать ему стабильность и достигнуть этого можно описанным выше способом.

Я ушил рану послойно. Наложил повязку. Операция была завершена. Ваню увезли в послеоперационную палату под наблюдение Нины, где его состояние постоянно будет корректироваться соответствующим лечением.

Сделано все возможное. Теперь время и терпение. Терпение и тщательный уход, которые столь необходимы подобным больным. Малейший пролежень величиной с копеечную монету порой может погубить человека в условиях нарушенной трофики тканей, вызванной параличами, стать воротами смерти, через которые в организм больного может проникнуть гнойная инфекция и развиться сепсис - заражение крови. А что значит уход за таким больным? Это ежечасное изменение положения тела пациента в постели для распределения нагрузки по различным отделам его парализованного туловища. Это необходимость несколько раз в день протирать всю поверхность туловища камфорным спиртом, очищая ее от загрязнений и улучшая тем самым трофику кожи. Это постоянный контроль за постелью Ивана, чтобы не возникло ни малейшей складочки на простынях, которая обязательно приведет очень быстро к пролежню; своевременное опорожнение мочевого пузыря больного; полноценное питание. И еще многое другое.

У ослабленного человека после такой тяжелой операции легко могут возникнуть и воспаление легких, и опасные тромбофлебиты - закупорка вен сгустками крови, и другие осложнения. За всем этим следует тщательно следить и своевременно принимать нужные меры профилактики. Требуется и мощнейшая дегидратация, чтобы помочь поврежденному спинному мозгу восстановить свою деятельность.

Первые послеоперационные дни Ивана прошли "удовлетворительно". Начавшаяся двусторонняя пневмония была быстро ликвидирована энергичными действиями Нины. Показатели крови оставались приемлемыми, а легкие изменения в моче - закономерны. На четырнадцатый день после операции было отмечено снижение уровня чувствительности по сравнению с исходным при поступлении. Это ободрило меня и вселило некоторые надежды на благополучие. А потом Ваня стал очень быстро "восстанавливаться". Чувствительность быстро перемещалась все ниже и ниже. И не только болевая, но температурная и тактильная тоже. А на тридцатый день после операции у Вани зашевелился большой палец на правой ноге. А потом каждый день появлялись радостные новости. В движение (активное движение) включались все новые и новые отделы обеих ног. Какая радость охватила всех нас, когда Иван смог пошевелить стопой, а затем и согнуть колени. Стало ясно, что бывшее тяжелейшее повреждение не погубило спинной мозг, а только нанесло ему тяжкие повреждения без нарушения структуры. Подтвердилось то мнение, к которому я пришел во время операции. Трудно было предвидеть, до какой степени восстановится деятельность спинного мозга, но стало совершенно очевидным, что Иван встанет. Как встанет? Может быть только на костыли, а может быть со временем сможет ходить без них. Следовательно, необходимо было подготовить его к дальнейшей жизни и подумать о поврежденном позвоночнике, о необходимости создания для него нужной прочности в месте бывшего повреждения. Ведь позвоночник держался всего на четырех болтах!

На третьем месяце после первой операции, тщательно обследовав состояние Ивана и проведя тщательнейшую предоперационную подготовку, я решился на вторую операцию - переднего спондилодеза, который должен был придать позвоночнику постоянную прочность и выносливость.

...Операция переднего срединного спондилодеза прошла без осложнений. Продолжало идти восстановление движений в ногах. Появились самостоятельные мочеиспускание и стул. Ноги Ивана крепли. Лежа он свободно двигал ими, поднимал над постелью. Сила мышц в ногах день ото дня увеличивалась, росла.

К концу девятого месяца Иван был выписан домой. Он ушел из клиники на костылях, а еще через год пришел ко мне в кабинет здоровым, цветущим парнем. Он был здоров во всех отношениях!

К сожалению, эти сгибательно-вращательные повреждения позвоночника далеко не всегда оканчиваются так благополучно. Нередко полностью не восстанавливается ходьба, остается слабость в ногах. Молодые мужчины после таких повреждений иногда страдают половой слабостью, что тяжело сказывается на их жизни. Но и в этих случаях стараюсь помочь им с помощью операции фаллопластики по методу моего коллеги - профессора из Риги Виктора Константиновича Калнберза, для которой он безотказно снабжает меня протезами своей конструкции. Бывает и так, что восстановления функции спинного мозга не происходит. И тогда надежда остается только на реабилитационное лечение, в процессе которого вырабатываются функции, замещающие утраченные в процессе повреждений позвоночника.

Прогнозировать исходы лечения всегда следует с осторожностью. Я знаю большое количество пациентов с застарелыми переломовывихами позвоночника, которым ставился прогноз необратимости случившегося и которых мне удалось поставить на ноги даже после поздних операций.

Переломовывихи в грудном отделе встречаются редко. В шейном отделе в силу его анатомических особенностей чаще отмечаются подвывихи и вывихи.

Близки к переломовывихам так называемые переломы от "сдвига". Представим себе человека, находящегося в узком пространстве шахтового штрека, по которому движутся вагонетки. Увлеченный работой, он не заметил, что сбоку на него движется вагонетка, наполненная породой. Борт вагонетки с большой силой давит на боковую поверхность верхней половины его туловища, а нижняя оказывается прижатой к краю выработки, доходящей до его нижних ребер. В этих условиях продолжающая двигаться вагонетка как бы сдвигает в сторону часть туловища человека, расположенную выше упора, и смещает ее в бок. Такова общая схема повреждения позвоночника от сдвига, к счастью, встречающегося редко и требующего строго заданных условий для своего возникновения, а также приложения значительной силы. При этом полностью повреждается весь поперечник позвоночника, а степень ущерба, нанесенного спинному мозгу, зависит от величины "сдвига". Чаще всего это тяжелейшие травмы, прогноз при которых всегда трагичен.

В последние годы описан новый механизм повреждений поясничного отдела позвоночника, который возникает у автомобилистов при пользовании привязными ремнями в условиях внезапного резкого торможения на значительных скоростях или при столкновении автомобилей. Происходит это следующим образом. Туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции продолжает двигаться вперед. Вследствие того, что нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху, происходит как бы растяжение поясничного отдела позвоночника и его сгибание. Рвутся связки в области истинных суставов позвоночника, они растягиваются по длинной оси позвоночника и расходятся, теряя контакт друг с другом. Возникает экстензионный вывих - вывих от перерастяжения, который может сопровождаться переломами суставных отростков, а иногда и дужек. Так возникают эти специфичные для автомобилистов повреждения позвоночника, о которых врачи, даже специалисты-травматологи, пока или вообще не знают или знают очень мало, чтобы своевременно их распознать.

И, наконец, "взрывные" переломы тел позвонков, при которых чаще всего приходится прибегать к операциям частичного или полного их замещения. Эти своеобразные переломы возникают только в шейном и поясничном отделах позвоночника, где имеет место лордозирование - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью дуги кпереди. Такое изменение формы шейного и грудного отделов позвоночника является для них анатомической нормой и способствует повышению амортизационных свойств позвоночника.

Как возникают "взрывные" переломы тел шейных и поясничных позвонков?

Для их возникновения необходимо, чтобы тела позвонков были расположены строго по вертикальной прямой и по ее оси действовала ломающая сила. Такое положение тел шейных или поясничных позвонков встречается довольно часто - в любом случае, если голова или туловище чуть согнуты, наклонены кпереди. В этих случаях устраняется шейный или поясничный лордоз и соответствующие отделы позвоночника становятся совершенно прямыми. Если в подобных условиях на голову пострадавшего (или при чуть согнутом туловище - на надплечья) строго по вертикали прямой одномоментно воздействует вертикальная сила, возникает целая цепь событий. Резко сжимается пульпозное ядро одного из межпозвонковых дисков, в основном состоящее из почти несжимаемой воды. Несжимаемое пульпозное ядро, испытывая на себе значительное сжатие, с той же силой давит на краниальную пластинку тела позвонка, расположенного под ним. В результате такого воздействия подвергающаяся давлению замыкательная пластинка начинает прогибаться. Когда преодолевается предел ее эластичности, она трескается - ломается. В образовавшуюся трещину устремляется сжатое под значительным давлением пульпозное ядро, которое, попав в условия сниженного по сравнению с бывшим до этого давления, срабатывает по законам гидравлики и изнутри как бы взрывает тело позвонка. Действительно тело позвонка разрывается на несколько отдельных отломков, чаще всего на два более крупных и множество мелких. Нередко задний отломок смещается в сторону позвоночного канала и сдавливает спинной мозг. При "взрывных" переломах обязательно повреждаются оба смежных межпозвонковых диска. Мы всегда считали их стабильными.

В последние два-три года вопрос о стабильности "взрывных" переломов пересматривается. Поводом к этому служат данные, накапливаемые с помощью нового метода исследования - компьютерной томографии. Это довольно сложный прибор, основанный на сочетанной работе ЭВМ и рентгеновских аппаратов, позволяет получить на рентгеновской пленке суммарные данные от многих тысяч рентгеновских снимков, произведенных в различных плоскостях одномоментно. Такой способ исследования позволяет получить поперечный срез туловища, позвоночника, позвонка. При этом на снимке будут отображены не только костные образования туловища, как на обычном рентгеновском снимке, но и мягкотканные образования - спинной мозг, оболочки, трещины в позвонке, отломки позвонков, опухоль в позвоночнике или вблизи его. Короче говоря, компьютерная томография дает такую суммарную информацию об объекте исследования, о которой до появления этого замечательного метода исследования мы и мечтать не могли. На основании данных, получаемых при компьютерной томографии, накапливаются свидетельства о том, что при "взрывных" переломах повреждается задний опорный комплекс, что заставляет считать эти переломы нестабильными. Должен сказать, что за все время работы в области вертебрологии у меня ни разу не было случая усомниться в "стабильности" "взрывного" перелома в клиническом понимании этого явления. Но факты - вещь упрямая.

По моим данным, в половине случаев всех "взрывных" переломов поясничных позвонков оказываются задействованными спинномозговые корешки. Если таких больных лечить общепринятыми и всюду применяемыми способами - гипсовая повязка и так называемый функциональный метод, то примерно у тридцати процентов из них, не имеющих первичного повреждения спинномозговых корешков, впоследствии появилась их вторичная заинтересованность. Это прежде всего свидетельствует о несовершенстве существующих методов лечения.

С Гришей Я., восемнадцатилетним юношей, я столкнулся через четыре месяца после того, как при падении с трехметровой высоты он обратился к врачу с жалобами на боли в верхнем отделе поясничного отдела позвоночника. Видимо, при первичном осмотре состояние юноши было столь благополучным, что врач не нашел нужным даже сделать рентгеновский снимок позвоночника. Когда я осматривал Гришу, то налицо были уже все признаки тяжкого застарелого перелома верхнего поясничного позвонка: определялось выстояние остистого отростка первого поясничного позвонка в виде пуговки кзади с выраженной сглаженностью лордоза и даже его кифотизацией, с болями, ограничением подвижности в пояснично-грудном отделе позвоночника. На спондилограммах был выявлен застарелый перелом первого поясничного позвонка "взрывного" механизма со смещением заднего отломка тела в сторону позвоночного канала на три миллиметра, со значительным снижением межпозвонковых промежутков, с дефектом костной ткани между задними и передними отломками тела.

Не оставалось сомнения, что у Гриши четыре месяца тому назад возник "взрывной" перелом тела первого поясничного позвонка, который протекал столь незаметно и имел так мало клинических проявлений, что врач-хирург даже не заподозрил вероятности перелома позвонка, да еще "взрывного". За последующие четыре месяца симптомы имевшегося повреждения значительно прогрессировали. На вопрос родителей Гриши, как его лечить, я настоятельно рекомендовал оперативное лечение, которое, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению. После долгих колебаний, сомнений и беспокойства Гришины родители склонились в сторону консервативного лечения - лечения гипсовым корсетом, мотивируя это тем, что оперативное лечение связано с определенным хирургическим риском. Я не посчитал себя вправе настаивать, так как при любом оперативном методе лечения действительно есть определенная доля риска, не зависящая от внешних обстоятельств и врача. Гриша был "одет" в корсет и отпущен из клиники.

Я периодически наблюдал Гришу. Гипсовый корсет со временем был заменен съемным. В корсете он чувствовал себя несколько лучше, но все же отмечал увеличивающееся чувство усталости в пояснице, возникновение болей при ходьбе без корсета, а примерно через год после нашей встречи впервые отметил слабость в правой ноге. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, курортное лечение не приводили к существенному улучшению состояния. Все это время он не чувствовал себя здоровым, каким был до того рокового момента падения с высоты. А еще через пять месяцев к ранее имевшимся жалобам и симптомам присоединились более грубые и тяжелые признаки заинтересованности спинного мозга - его конечного отдела, так называемого эпиконуса, проявившиеся неполноценностью деятельности органов малого таза.

На этот раз я весьма настоятельно порекомендовал оперативное лечение, мотивируя свои рекомендации ухудшением в состоянии Гриши. Его родители думали до тех пор, пока у юноши не возникли грозные симптомы заинтересованности спинного мозга в виде задержки мочеиспускания.

Я оперировал Гришу. Вместо относительно "легкой" операции, которой она могла бы быть сразу же после случившегося перелома или даже после моей первой встречи с Гришей, она превратилась в трудное и тяжкое оперативное вмешательство. Вместо "безобидного" частичного замещения, которое было вполне достаточным в то время, мне пришлось полностью удалить сломанное почти три года тому назад тело первого поясничного позвонка, плотные, склерозированные отломки которого были прочно спаяны между собой прочнейшими рубцами, иметь дело с которыми хирургу всегда сложнее, чем с костной тканью. С большим трудом я "пробирался" через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками ("кускованием") удаляя сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменную плотность отломков позвонков, а желаемый конец вмешательства не предвиделся. Долго, очень долго пришлось "идти" к желаемой цели - переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой интимно прилежали части сломанного позвонка.

Чем ближе я подходил к своей цели, тем усложнялись условия операции. Произведенное перед операцией контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих при их резании скальпелем, мне необходимо было удалить ("выдрать" из рубцов!) этот костный фрагмент. По крупице удалял я костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней компактной пластинке тела. Все, что делалось мною до этого момента, теперь казалось сущим пустяком!

Тонким узким скальпелем надсекаю рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не ведая даже о том, что находится позади их - резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем начинаю отслаивать рубцы, что, наконец, удается. Последующее дополнительное удаление рубцов позволило завершить операцию полного удаления тела сломанного позвонка и осуществить переднюю декомпрессию спинного мозга. Затем удаляю каудальную и краниальную замыкательные пластинки первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков, а также замещаю дефект в передних отделах позвоночника саженцем из гребня крыла подвздошной кости. Ушиваю диафрагму. Ушиваю рану передней грудной стенки...

Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу и физически, и психологически. Они невольно будоражат мою мысль, заставляют критически осмысливать свои прошлые действия, упрекать себя за них. Необходимо было проявить больше настойчивости при первом разговоре с родителями Гриши, быть более категоричным в своем обосновании оперативного вмешательства, не оставляя лазеек для отказа. Ну, а если осложнения! Редко, но ведь бывает! Я-то это знаю лучше, чем кто-либо! И сложная анатомическая область с реальными конфликтами, с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства! И возможность кровотечения! И вероятность инфекции! И тромбоэмболии! И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить! А операция - это риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются избежать этого риска. Они не знают всего того, что знаю я. Но я, зная и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются, имел ли право быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не имел...

И так почти всегда после трудной операции. За что-нибудь да упрекаешь себя!

Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем. А теперь итог. С момента возникшего перелома до момента выздоровления у Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной из них он потерял напрасно. "Взрывные" переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистически на примерах судеб большого количества пациентов с такими переломами, прослеженных на протяжении длительного времени.

Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Женя К. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Но, наверное, если завтра я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю также. В этом непереходящая сложность моей специальности - вертебрологии с парадоксальным отсутствием, как правило, жизненных показаний к оперативному лечению и операциями весьма высокого риска!

Давно уже абсолютным правилом в моей клинике стало оперативное лечение "взрывных" переломов поясничных и шейных позвонков, почти всегда в виде частичного замещения тела и значительно реже, при серьезной заинтересованности спинного мозга - в виде полного удаления, дающего эффект передней декомпрессии и полного замещения. При "свежих" переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей разного рода, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями и никаких проблем в смыс