Статьи по массажу    Библиотека массажиста    Карта сайтов    Ссылки    О сайте

предыдущая главасодержаниеследующая глава

Можно ли заместить тело позвонка у человека?


Бывает так, что обрушивающаяся сверху тяжесть попадает на спину чуть согнутого человека не строго по средней линии, а на область левой или правой лопатки или надплечья. Или человек, падая с высоты, приземляется не на обе ягодицы, а на какую-то одну. В этих случаях туловище пострадавшего подвергается не просто сгибанию, а сгибанию и вращению вокруг вертикальной оси. Возникает качественно новое повреждение позвоночника - переломовывих. Чаще всего такие сгибательно-вращательные повреждения происходят на уровне переходного грудопоясничного отдела позвоночника. Это очень тяжелые, всегда нестабильные повреждения, так как при них обязательно повреждается задний опорный комплекс. Весьма часто они осложняются повреждением спинного мозга или спинномозговых корешков.

Очень большое по силе ломающее воздействие приводит к разрушению прочного и выносливого отдела позвоночника - нарушается целость всего поперечника. Плоскость перелома порой имеет очень сложную топографию, но всегда проходит через тела позвонков или межпозвонковые диски и задние структуры позвоночника, повреждая суставные отростки или вызывая в области истинных суставов позвоночника вывих и разрывая другие элементы заднего опорного комплекса. Часто бывает и так, что в области одного (правого) истинного сустава позвоночника произошел перелом суставных отростков, а в области другого (левого) - вывих.

Такие переломы зачастую встречаются при дорожных происшествиях, железнодорожных катастрофах и очень опасны своей нестабильностью. Мне вспоминается девятнадцатилетний парень, Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине, но при этом хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу на матрасе в обычной грузовой автомашине, когда на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло, Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и "потерял" их. Случилось непоправимое - нестабильное, неосложненное травмированием спинного мозга повреждение позвоночника под воздействием дополнительной незначительной силы перешло в повреждение осложненное. Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения с помощью спондилограмм. На них я увидел, что произошел переломовывих двенадцатого грудного - первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметров позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что контрастная спондилография, которая совершенно обязательна при обследовании таких пациентов, не потребовалась.

Суть ее состоит в том, что в оболочечный мешок спинного мозга вводится рентгеноконтрастное вещество, специально предназначенное для этих целей. В нормальном позвоночном канале оно равномерно заполняет подоболочечное пространство, что и отображается на рентгеновской пленке. Если же в позвоночном канале имеется препятствие, то в зависимости от величины и характера этого препятствия на рентгеновской пленке появляется дефект наполнения или стоп-контраст. Дефект наполнения возникает вследствие того, что участок позвоночного канала, заполненный каким-либо образованием, не свойственным нормальному позвоночному каналу, не заполняется контрастным веществом и представляется на контрастной спондилограмме дефектом. Стоп-контраст возникает тогда, когда на пути распространения контрастного вещества имеется препятствие, мешающее этому. Контрастное вещество останавливается у этого препятствия - возникает "стоп". Это так называемая контрастная миелография. Можно провести исследование и методом контрастной эпидурографии, когда контрастное вещество вводится в узкую щель между внутренней поверхностью позвоночного канала и наружной поверхностью дурального мешка, распространяясь по эпидуральной клетчатке. Уже судя по обычным спондилограммам у Вани имелось перекрытие проходимости позвоночного канала и в лучшем случае сдавление спинного мозга.

Оперировали Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три после поступления в клинику. Я не рискнул попытаться достигнуть вправления смещенных в месте повреждения позвонков закрытым путем, к которому вообще-то нередко прибегаю в своей практике. И не сделал я этого из-за возникшего во время доставки Вани в клинику осложнения.

Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница - Нина. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Как обычно, операционное поле было обработано и ограничено стерильным бельем. В вены по прозрачным пластмассовым трубкам начали поступать необходимые лекарства, а при надобности - по ним устремится собственная кровь, если вдруг возникнет такая необходимость!

Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой! Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры, подкожной клетчатки и кожи видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как обычно, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения вправо и вперед.

Вторая Нина подает мне скальпель, и начинается операция. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника - слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. После рассечения поясничногрудной фасции по бокам от остистых отростков в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубоколежащих повреждений тканей, частично вследствие надрыва их волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков повреждены, разорваны.

Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок, особенно хорошо - слева. Здесь пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено и в это расширенное пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Видно, как он сдавлен сместившимися позвонками. По-видимому, именно сдавлен, а не передавлен. Значит есть какой-то шанс!

Я не делаю общепринятой ламинэктомии, давно уже не делаю! Почему? Объясню позже. Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники изменяют плоскостное положение операционного стола, а, следовательно, и туловище пациента. Сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения - вправить сместившиеся позвонки.

Тщательнейшим образом и до вправления и после него обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, обрывки тканей, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц - все нежизнеспособное. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Тщательно осушаю все "закоулки" этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и сами отростки пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так. Но временно! Пройдет три-четыре месяца и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я буду оперировать его вторично - делать передний срединный спондилодез. Это необходимо для образования прочного костного сращения в месте бывшего повреждения, для восстановления прочности позвоночника и толерантности его к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.

Прошло уже много лет после этой операции. Многократно писал я о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, очень много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает много народа. А вот понять людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, не могу. Приходится читать и слушать о том, что при подобных повреждениях производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4 - 8 месяцев после операции, когда формируется выраженный "твердый" костный блок. А до этого? Что же оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо! При свежих переломах прежде всего необходимо придать ему стабильность и достигнуть этого можно описанным выше способом.

Я ушил рану послойно. Наложил повязку. Операция была завершена. Ваню увезли в послеоперационную палату под наблюдение Нины, где его состояние постоянно будет корректироваться соответствующим лечением.

Сделано все возможное. Теперь время и терпение. Терпение и тщательный уход, которые столь необходимы подобным больным. Малейший пролежень величиной с копеечную монету порой может погубить человека в условиях нарушенной трофики тканей, вызванной параличами, стать воротами смерти, через которые в организм больного может проникнуть гнойная инфекция и развиться сепсис - заражение крови. А что значит уход за таким больным? Это ежечасное изменение положения тела пациента в постели для распределения нагрузки по различным отделам его парализованного туловища. Это необходимость несколько раз в день протирать всю поверхность туловища камфорным спиртом, очищая ее от загрязнений и улучшая тем самым трофику кожи. Это постоянный контроль за постелью Ивана, чтобы не возникло ни малейшей складочки на простынях, которая обязательно приведет очень быстро к пролежню; своевременное опорожнение мочевого пузыря больного; полноценное питание. И еще многое другое.

У ослабленного человека после такой тяжелой операции легко могут возникнуть и воспаление легких, и опасные тромбофлебиты - закупорка вен сгустками крови, и другие осложнения. За всем этим следует тщательно следить и своевременно принимать нужные меры профилактики. Требуется и мощнейшая дегидратация, чтобы помочь поврежденному спинному мозгу восстановить свою деятельность.

Первые послеоперационные дни Ивана прошли "удовлетворительно". Начавшаяся двусторонняя пневмония была быстро ликвидирована энергичными действиями Нины. Показатели крови оставались приемлемыми, а легкие изменения в моче - закономерны. На четырнадцатый день после операции было отмечено снижение уровня чувствительности по сравнению с исходным при поступлении. Это ободрило меня и вселило некоторые надежды на благополучие. А потом Ваня стал очень быстро "восстанавливаться". Чувствительность быстро перемещалась все ниже и ниже. И не только болевая, но температурная и тактильная тоже. А на тридцатый день после операции у Вани зашевелился большой палец на правой ноге. А потом каждый день появлялись радостные новости. В движение (активное движение) включались все новые и новые отделы обеих ног. Какая радость охватила всех нас, когда Иван смог пошевелить стопой, а затем и согнуть колени. Стало ясно, что бывшее тяжелейшее повреждение не погубило спинной мозг, а только нанесло ему тяжкие повреждения без нарушения структуры. Подтвердилось то мнение, к которому я пришел во время операции. Трудно было предвидеть, до какой степени восстановится деятельность спинного мозга, но стало совершенно очевидным, что Иван встанет. Как встанет? Может быть только на костыли, а может быть со временем сможет ходить без них. Следовательно, необходимо было подготовить его к дальнейшей жизни и подумать о поврежденном позвоночнике, о необходимости создания для него нужной прочности в месте бывшего повреждения. Ведь позвоночник держался всего на четырех болтах!

На третьем месяце после первой операции, тщательно обследовав состояние Ивана и проведя тщательнейшую предоперационную подготовку, я решился на вторую операцию - переднего спондилодеза, который должен был придать позвоночнику постоянную прочность и выносливость.

...Операция переднего срединного спондилодеза прошла без осложнений. Продолжало идти восстановление движений в ногах. Появились самостоятельные мочеиспускание и стул. Ноги Ивана крепли. Лежа он свободно двигал ими, поднимал над постелью. Сила мышц в ногах день ото дня увеличивалась, росла.

К концу девятого месяца Иван был выписан домой. Он ушел из клиники на костылях, а еще через год пришел ко мне в кабинет здоровым, цветущим парнем. Он был здоров во всех отношениях!

К сожалению, эти сгибательно-вращательные повреждения позвоночника далеко не всегда оканчиваются так благополучно. Нередко полностью не восстанавливается ходьба, остается слабость в ногах. Молодые мужчины после таких повреждений иногда страдают половой слабостью, что тяжело сказывается на их жизни. Но и в этих случаях стараюсь помочь им с помощью операции фаллопластики по методу моего коллеги - профессора из Риги Виктора Константиновича Калнберза, для которой он безотказно снабжает меня протезами своей конструкции. Бывает и так, что восстановления функции спинного мозга не происходит. И тогда надежда остается только на реабилитационное лечение, в процессе которого вырабатываются функции, замещающие утраченные в процессе повреждений позвоночника.

Прогнозировать исходы лечения всегда следует с осторожностью. Я знаю большое количество пациентов с застарелыми переломовывихами позвоночника, которым ставился прогноз необратимости случившегося и которых мне удалось поставить на ноги даже после поздних операций.

Переломовывихи в грудном отделе встречаются редко. В шейном отделе в силу его анатомических особенностей чаще отмечаются подвывихи и вывихи.

Близки к переломовывихам так называемые переломы от "сдвига". Представим себе человека, находящегося в узком пространстве шахтового штрека, по которому движутся вагонетки. Увлеченный работой, он не заметил, что сбоку на него движется вагонетка, наполненная породой. Борт вагонетки с большой силой давит на боковую поверхность верхней половины его туловища, а нижняя оказывается прижатой к краю выработки, доходящей до его нижних ребер. В этих условиях продолжающая двигаться вагонетка как бы сдвигает в сторону часть туловища человека, расположенную выше упора, и смещает ее в бок. Такова общая схема повреждения позвоночника от сдвига, к счастью, встречающегося редко и требующего строго заданных условий для своего возникновения, а также приложения значительной силы. При этом полностью повреждается весь поперечник позвоночника, а степень ущерба, нанесенного спинному мозгу, зависит от величины "сдвига". Чаще всего это тяжелейшие травмы, прогноз при которых всегда трагичен.

В последние годы описан новый механизм повреждений поясничного отдела позвоночника, который возникает у автомобилистов при пользовании привязными ремнями в условиях внезапного резкого торможения на значительных скоростях или при столкновении автомобилей. Происходит это следующим образом. Туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции продолжает двигаться вперед. Вследствие того, что нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху, происходит как бы растяжение поясничного отдела позвоночника и его сгибание. Рвутся связки в области истинных суставов позвоночника, они растягиваются по длинной оси позвоночника и расходятся, теряя контакт друг с другом. Возникает экстензионный вывих - вывих от перерастяжения, который может сопровождаться переломами суставных отростков, а иногда и дужек. Так возникают эти специфичные для автомобилистов повреждения позвоночника, о которых врачи, даже специалисты-травматологи, пока или вообще не знают или знают очень мало, чтобы своевременно их распознать.

И, наконец, "взрывные" переломы тел позвонков, при которых чаще всего приходится прибегать к операциям частичного или полного их замещения. Эти своеобразные переломы возникают только в шейном и поясничном отделах позвоночника, где имеет место лордозирование - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью дуги кпереди. Такое изменение формы шейного и грудного отделов позвоночника является для них анатомической нормой и способствует повышению амортизационных свойств позвоночника.

Как возникают "взрывные" переломы тел шейных и поясничных позвонков?

Для их возникновения необходимо, чтобы тела позвонков были расположены строго по вертикальной прямой и по ее оси действовала ломающая сила. Такое положение тел шейных или поясничных позвонков встречается довольно часто - в любом случае, если голова или туловище чуть согнуты, наклонены кпереди. В этих случаях устраняется шейный или поясничный лордоз и соответствующие отделы позвоночника становятся совершенно прямыми. Если в подобных условиях на голову пострадавшего (или при чуть согнутом туловище - на надплечья) строго по вертикали прямой одномоментно воздействует вертикальная сила, возникает целая цепь событий. Резко сжимается пульпозное ядро одного из межпозвонковых дисков, в основном состоящее из почти несжимаемой воды. Несжимаемое пульпозное ядро, испытывая на себе значительное сжатие, с той же силой давит на краниальную пластинку тела позвонка, расположенного под ним. В результате такого воздействия подвергающаяся давлению замыкательная пластинка начинает прогибаться. Когда преодолевается предел ее эластичности, она трескается - ломается. В образовавшуюся трещину устремляется сжатое под значительным давлением пульпозное ядро, которое, попав в условия сниженного по сравнению с бывшим до этого давления, срабатывает по законам гидравлики и изнутри как бы взрывает тело позвонка. Действительно тело позвонка разрывается на несколько отдельных отломков, чаще всего на два более крупных и множество мелких. Нередко задний отломок смещается в сторону позвоночного канала и сдавливает спинной мозг. При "взрывных" переломах обязательно повреждаются оба смежных межпозвонковых диска. Мы всегда считали их стабильными.

В последние два-три года вопрос о стабильности "взрывных" переломов пересматривается. Поводом к этому служат данные, накапливаемые с помощью нового метода исследования - компьютерной томографии. Это довольно сложный прибор, основанный на сочетанной работе ЭВМ и рентгеновских аппаратов, позволяет получить на рентгеновской пленке суммарные данные от многих тысяч рентгеновских снимков, произведенных в различных плоскостях одномоментно. Такой способ исследования позволяет получить поперечный срез туловища, позвоночника, позвонка. При этом на снимке будут отображены не только костные образования туловища, как на обычном рентгеновском снимке, но и мягкотканные образования - спинной мозг, оболочки, трещины в позвонке, отломки позвонков, опухоль в позвоночнике или вблизи его. Короче говоря, компьютерная томография дает такую суммарную информацию об объекте исследования, о которой до появления этого замечательного метода исследования мы и мечтать не могли. На основании данных, получаемых при компьютерной томографии, накапливаются свидетельства о том, что при "взрывных" переломах повреждается задний опорный комплекс, что заставляет считать эти переломы нестабильными. Должен сказать, что за все время работы в области вертебрологии у меня ни разу не было случая усомниться в "стабильности" "взрывного" перелома в клиническом понимании этого явления. Но факты - вещь упрямая.

По моим данным, в половине случаев всех "взрывных" переломов поясничных позвонков оказываются задействованными спинномозговые корешки. Если таких больных лечить общепринятыми и всюду применяемыми способами - гипсовая повязка и так называемый функциональный метод, то примерно у тридцати процентов из них, не имеющих первичного повреждения спинномозговых корешков, впоследствии появилась их вторичная заинтересованность. Это прежде всего свидетельствует о несовершенстве существующих методов лечения.

С Гришей Я., восемнадцатилетним юношей, я столкнулся через четыре месяца после того, как при падении с трехметровой высоты он обратился к врачу с жалобами на боли в верхнем отделе поясничного отдела позвоночника. Видимо, при первичном осмотре состояние юноши было столь благополучным, что врач не нашел нужным даже сделать рентгеновский снимок позвоночника. Когда я осматривал Гришу, то налицо были уже все признаки тяжкого застарелого перелома верхнего поясничного позвонка: определялось выстояние остистого отростка первого поясничного позвонка в виде пуговки кзади с выраженной сглаженностью лордоза и даже его кифотизацией, с болями, ограничением подвижности в пояснично-грудном отделе позвоночника. На спондилограммах был выявлен застарелый перелом первого поясничного позвонка "взрывного" механизма со смещением заднего отломка тела в сторону позвоночного канала на три миллиметра, со значительным снижением межпозвонковых промежутков, с дефектом костной ткани между задними и передними отломками тела.

Не оставалось сомнения, что у Гриши четыре месяца тому назад возник "взрывной" перелом тела первого поясничного позвонка, который протекал столь незаметно и имел так мало клинических проявлений, что врач-хирург даже не заподозрил вероятности перелома позвонка, да еще "взрывного". За последующие четыре месяца симптомы имевшегося повреждения значительно прогрессировали. На вопрос родителей Гриши, как его лечить, я настоятельно рекомендовал оперативное лечение, которое, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению. После долгих колебаний, сомнений и беспокойства Гришины родители склонились в сторону консервативного лечения - лечения гипсовым корсетом, мотивируя это тем, что оперативное лечение связано с определенным хирургическим риском. Я не посчитал себя вправе настаивать, так как при любом оперативном методе лечения действительно есть определенная доля риска, не зависящая от внешних обстоятельств и врача. Гриша был "одет" в корсет и отпущен из клиники.

Я периодически наблюдал Гришу. Гипсовый корсет со временем был заменен съемным. В корсете он чувствовал себя несколько лучше, но все же отмечал увеличивающееся чувство усталости в пояснице, возникновение болей при ходьбе без корсета, а примерно через год после нашей встречи впервые отметил слабость в правой ноге. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, курортное лечение не приводили к существенному улучшению состояния. Все это время он не чувствовал себя здоровым, каким был до того рокового момента падения с высоты. А еще через пять месяцев к ранее имевшимся жалобам и симптомам присоединились более грубые и тяжелые признаки заинтересованности спинного мозга - его конечного отдела, так называемого эпиконуса, проявившиеся неполноценностью деятельности органов малого таза.

На этот раз я весьма настоятельно порекомендовал оперативное лечение, мотивируя свои рекомендации ухудшением в состоянии Гриши. Его родители думали до тех пор, пока у юноши не возникли грозные симптомы заинтересованности спинного мозга в виде задержки мочеиспускания.

Я оперировал Гришу. Вместо относительно "легкой" операции, которой она могла бы быть сразу же после случившегося перелома или даже после моей первой встречи с Гришей, она превратилась в трудное и тяжкое оперативное вмешательство. Вместо "безобидного" частичного замещения, которое было вполне достаточным в то время, мне пришлось полностью удалить сломанное почти три года тому назад тело первого поясничного позвонка, плотные, склерозированные отломки которого были прочно спаяны между собой прочнейшими рубцами, иметь дело с которыми хирургу всегда сложнее, чем с костной тканью. С большим трудом я "пробирался" через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками ("кускованием") удаляя сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменную плотность отломков позвонков, а желаемый конец вмешательства не предвиделся. Долго, очень долго пришлось "идти" к желаемой цели - переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой интимно прилежали части сломанного позвонка.

Чем ближе я подходил к своей цели, тем усложнялись условия операции. Произведенное перед операцией контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих при их резании скальпелем, мне необходимо было удалить ("выдрать" из рубцов!) этот костный фрагмент. По крупице удалял я костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней компактной пластинке тела. Все, что делалось мною до этого момента, теперь казалось сущим пустяком!

Тонким узким скальпелем надсекаю рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не ведая даже о том, что находится позади их - резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем начинаю отслаивать рубцы, что, наконец, удается. Последующее дополнительное удаление рубцов позволило завершить операцию полного удаления тела сломанного позвонка и осуществить переднюю декомпрессию спинного мозга. Затем удаляю каудальную и краниальную замыкательные пластинки первого поясничного и двенадцатого грудного позвонков, а также замещаю дефект в передних отделах позвоночника саженцем из гребня крыла подвздошной кости. Ушиваю диафрагму. Ушиваю рану передней грудной стенки...

Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу и физически, и психологически. Они невольно будоражат мою мысль, заставляют критически осмысливать свои прошлые действия, упрекать себя за них. Необходимо было проявить больше настойчивости при первом разговоре с родителями Гриши, быть более категоричным в своем обосновании оперативного вмешательства, не оставляя лазеек для отказа. Ну, а если осложнения! Редко, но ведь бывает! Я-то это знаю лучше, чем кто-либо! И сложная анатомическая область с реальными конфликтами, с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства! И возможность кровотечения! И вероятность инфекции! И тромбоэмболии! И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить! А операция - это риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются избежать этого риска. Они не знают всего того, что знаю я. Но я, зная и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются, имел ли право быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не имел...

И так почти всегда после трудной операции. За что-нибудь да упрекаешь себя!

Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем. А теперь итог. С момента возникшего перелома до момента выздоровления у Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной из них он потерял напрасно. "Взрывные" переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистически на примерах судеб большого количества пациентов с такими переломами, прослеженных на протяжении длительного времени.

Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Женя К. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Но, наверное, если завтра я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю также. В этом непереходящая сложность моей специальности - вертебрологии с парадоксальным отсутствием, как правило, жизненных показаний к оперативному лечению и операциями весьма высокого риска!

Давно уже абсолютным правилом в моей клинике стало оперативное лечение "взрывных" переломов поясничных и шейных позвонков, почти всегда в виде частичного замещения тела и значительно реже, при серьезной заинтересованности спинного мозга - в виде полного удаления, дающего эффект передней декомпрессии и полного замещения. При "свежих" переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей разного рода, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом мне приходится отговаривать моих пациентов от оперативного лечения. Однако если у кого-либо из моих пациентов возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю на нем, если к нему нет абсолютных и жизненных показаний.

Алексей В., двадцатидевятилетний шофер, был доставлен в клинику в порядке оказания неотложной помощи. При автоаварии он получил закрытый перелом левого бедра и "взрывной" перелом тела второго поясничного позвонка. Судя по рассказам очевидцев, Алексей был выброшен из кабины автомашины и упал в обрыв, ударившись о твердую почву. Проведенное обследование показало, что у пострадавшего имеется поперечный перелом диафиза левого бедра в его средней трети, которая называется диафизом бедра, и "взрывной" перелом тела второго поясничного позвонка. При поступлении, несмотря на реакцию со стороны живота, которая свойственна в первые часы и дни после возникновения переломов позвоночника, были исключены все другие повреждения других органов и систем. Алексею в порядке оказания неотложной помощи дежурившим Мишей М., по согласованию со мной, был произведен интрамедулярный остеосинтез бедренной кости.

В переводе на обычный язык это значит, что оба отломка бедра были соединены четырехгранным титановым гвоздем, равным по длине его костномозговому каналу. Таким образом Алексей превратился в мобильного, подвижного пациента и этим самым был подготовлен ко второй операции по поводу перелома позвонка. Он был уложен на гамак, который придал его позвоночнику положение разгибания, разгружающее сломанный позвонок и придающее всему позвоночнику состояние относительного покоя. Такое положение снимало болезненные мышечные непроизвольные сокращения - мышечные спазмы и восстанавливало утраченную высоту в области сломанного тела.

На следующий день после поступления Алексей был переведен в палату, где концентрируются пациенты с переломами позвоночника. Его состояние быстро нормализовалось и после бывшей политравмы - множественного повреждения, и после перенесенной операции. На шестой день утром, когда я пришел в палату он спросил меня: "А когда же вторая операция?" На мой вопрос, о какой операции он говорит, Алексей ответил, что имеет в виду операцию на позвоночнике, так как намерен и впредь работать шофером и не хочет терять времени зря на лежанье в гамаке и занятия гимнастикой. Мне стало совершенно ясным, что пребывание в палате для Алексея даром не прошло. Находившиеся в палате больные очень быстро психологически "обработали" Алексея, и он настроился на оперативное лечение.

На девятый день с момента перелома я оперировал Алексея. Оперативный доступ ко второму поясничному позвонку требует особого подхода. К нему я подхожу из большого поясничного разреза, начинающегося слева над лоном, идущего кверху и кнаружи по передней брюшной стенке по ходу двенадцатого, а иногда и одиннадцатого ребра. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекается толстый слой мышц, которые у молодых мужчин бывают хорошо выраженными и мощными. Выделяется поднадкостнично двенадцатое или одиннадцатое ребро и удаляется. Оказывается широко вскрытым предбрюшинное пространство на всем протяжении рассеченной кожной раны.

В верхнем углу раны от брюшинного мешка отделяется жировой фартук, опускающийся с левой почечной жировой капсулы. Этот жировой фартук отбрасывается кверху. После этого удается отслоить заднюю стенку брюшинного мешка и подойти к боковой поверхности тел верхних поясничных позвонков, в том числе и к телу второго поясничного позвонка. Хирургу работа здесь предстоит в артериальном кольце, образуемом верхним отделом брюшной аорты и почечными артериями.

Распознать сломанный позвонок в свежем случае не составляет трудностей по кровоизлиянию в околопозвоночных тканях. Уже при отделении брюшины от задней стенки живота появились участки забрюшинной жировой клетчатки имбибированной (туго набитой) темной кровью. Чем ближе я подбирался к боковой поверхности позвоночника, тем значительнее были эти скопления крови. Вот я освободил боковую поверхность тел первого, второго и третьего поясничных позвонков, вот мои пальцы перешли на их переднюю поверхность, и, наконец, на противоположную - боковую - правую. Над моими пальцами мощно пульсирует брюшная аорта, удары которой весьма ощутимы для меня - мои пальцы долго не выдерживают и приходится время от времени убирать их - "выводить" из под ударов.

После того как мне удалось полностью, со всех сторон, обойти тела трех верхних поясничных позвонков, я подвожу под аорту изогнутые элеваторы, которыми мои помощники и удерживают ее в стороне от позвоночника, защищая тем самым от случайностей. Отчетливо виден сломанный позвонок. Даже под передней продольной связкой, которая разволокнена и пропитана кровью, он потерял свои естественные контуры, которые изменены отслоенной в результате излившейся крови передней продольной связкой.

На фоне темно-фиолетово-синей связки хорошо контурируется светлый серебристый сужающийся книзу тяж внутренней левой ножки диафрагмы. Отсекаю эту ножку у места прикрепления ее к передней поверхности тела третьего поясничного позвонка. При этом все время думаю и помню о левой почечной артерии, которая тут рядом, вблизи. Рассекаю переднюю продольную связку на протяжении тела второго поясничного позвонка, нижней половины первого и верхней половины третьего. По линии сечения отслаиваю ее, вернее развожу в стороны, так как она была отслоена в процессе повреждения. Осушаю жидкую кровь, убираю ее сгустки между отломками тела, костный детрит и массы поврежденных межпозвонковых дисков.

Легко удаляю передний крупный отломок тела, который держался на фиброзных кольцах поврежденных межпозвонковых дисков. Под ним, как обычно в таких случаях, оказались мелкие отломки поврежденного тела, частички попавших туда межпозвонковых дисков и сгустков крови. Все это я тщательно удаляю, пока не добираюсь до заднего отломка тела, после чего долотом выравниваю его поверхность, убираю переднюю половину замыкательных пластинок тел, смежных сломанному позвонку. Тщательно промываю рану, тампонирую ее марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором соли, для остановки кровотечения из мелких кровеносных сосудов тела сломанного позвонка и закрываю стерильной простыней.

Теперь предстоит взятие трансплантата. Для этого надсекаю кожу над гребнем крыла подвздошной кости, подлежащие ткани до кости и отслаиваю их по обеим сторонам крыла подвздошной кости на протяжении пяти сантиметров по длине и четырех сантиметров по ширине - в глубь паза. Из обнаженного участка крыла подвздошной кости долотами иссекаю необходимый мне для замещения части сломанного тела участок крыла (5×3,5 см). Кровотечение из рассеченной подвздошной кости я остановил втиранием в кровоточащую поверхность медицинского воска и послойно ушил эту рану.

Я и мои помощники перемыли и обработали руки и вновь вернулись к месту основной операции. Я удалил тампоны. Они хорошо "сработали" - кровотечение в месте бывшего перелома прекратилось. С помощью валика операционного стола позвоночнику Алексея было придано положение умеренного разгибания, при котором вертикальный диаметр сформированного мною дефекта в месте бывшего перелома несколько увеличился. Примерка взятого мною трансплантата подтвердила его полную адекватность и по величине и по форме удаленного тела и двум смежным ему дискам. Я заполнил дефект этим костным трансплантатом, куда он плотно и прочно внедрился.

После опускания валика операционного стола и устранения приданного позвоночнику Алексея разгибания трансплантат еще более прочно закрепился в своем ложе и никакими силами извлечь его оттуда не представлялось возможным. Осталось подшить отсеченную ножку диафрагмы к своему ложу, придав ей при этом нужное напряжение. Делаю забрюшинную новокаиновую блокаду, ввожу антибиотики и ушиваю послеоперационную рану. Операция прошла быстро, изящно, без осложнений и стрессов.

Разработанные операции частичного и полного замещения тел позвонков позволили с совершенно новых позиций взглянуть на лечение неосложненных и осложненных переломов позвоночника, ускорить сроки выздоровления таких пострадавших и получать уверенные благополучные исходы в виде клинического выздоровления и сохранения профессиональной пригодности.

К вопросу о полном замещении тел позвонков я еще вернусь, когда речь пойдет о передней декомпрессии спинного мозга.

Переломы позвоночника - наиболее часто встречающийся вид патологии, при котором применяются операции частичного и полного замещения тел позвонков, но далеко не единственный. Пальма первенства в этом, конечно, принадлежит опухолям тел позвонков. Ранее я упоминал о том, что и до настоящего времени опухоли тел позвонков почти во всех клиниках чаще всего лечат не оперативными методами, а лучевой терапией. Я рассказал и о том, почему восстаю против широкого применения этого метода лечения при таких доброкачественных опухолях, как гемангиомы, считая возможным его применять только больным со злокачественными повреждениями позвоночника.

Теперь уже очень давно все опухоли позвоночника, в том числе и тел позвонков, независимо от их местоположения, я лечу оперативно. И все это благодаря возможности частичного или полного замещения тела и тел позвонков. Очень много пациентов с опухолями позвоночника прошло через мои руки. И почти все они у меня в памяти.

Екатерина Б. приехала ко мне из Свердловска, где она жила и лечилась до поступления в клинику. Эта сорокадевятилетняя женщина, жена и мать, года за два до поступления в клинику стала замечать какую-то неловкость в верхних отделах шеи, которой не придала значения. Постепенно периоды такой неловкости стали учащаться и усугубляться периодическим появлением болей.

Как обычно, обратилась в поликлинику, где было назначено лечение в виде массажа и тепловых физиопроцедур. Есть такой ничего не отражающий и ни к чему не обязывающий диагноз - цервикалгия - боли в шее. От них ее и лечили. А ведь боли в шейной области возникают от тысячи причин и болезней. Лечение продолжалось, хотя не приводило к выздоровлению. Больной становилось все хуже и хуже. В конце концов, когда она стала вынуждена поддерживать голову руками, Б. направили в Свердловский институт травматологии и ортопедии. Там сделали спондилограмму и установили наличие опухоли тела второго шейного позвонка. Позвонили мне. Попросили принять больную. Так она оказалась в моей клинике.

Я увидел невысокую женщину, удерживающую голову обеими ладонями своих рук, поскольку она не удерживается в обычном положении и "падает" набок, что вызывает тяжелейшие приступы болей и в шее, и в голове, и в левой половине лица, особенно в области глаза. Долгое время больная не спит из-за невозможности найти удобное, вернее, терпимое, для себя положение и болей. Говорит шепотом, хриплым голосом. С трудом глотает жидкую пищу и воду. Горячая пища очень усиливает боли, твердой - давно не принимала. В ногах и руках иногда внезапно появлялась слабость.

Тяжкое впечатление на меня произвела эта пациентка. Предварительное знакомство с ней не оставляло сомнений, что в верхнем шейном отделе имеется какой-то процесс, разрушивший верхние отделы позвоночника на шейном уровне. Об этом свидетельствовали жалобы Б. и ее внешний вид, особенно симптом "статуи".

Проведенное клиническое обследование подтвердило диагноз. По Данным обследования было установлено наличие так называемой гигантоклеточной опухоли или, как ее называют по научному, остеобластокластомы, разрушившей полностью тело второго шейного позвонка и частично его зуб, что привело к потере устойчивости в этом отделе позвоночника. Длительный рост опухоли и неадекватность лечения в виде тепловых процедур привели к ее значительному росту, выходу из пределов пораженного тела в окологлоточное, заглоточное пространства и заполнению их опухолевыми массами. Сама по себе биологически доброкачественная опухоль по условиям локализации и распространенности процесса представлялась крайне неблагоприятной для лечения. Трудность заключалась в сомнительной вероятности радикального удаления опухолевых масс, прорвавшихся в околопозвоночное пространство.

При всем этом помочь Б. могла только операция, в процессе которой следовало решить две основные задачи: радикальное удаление опухоли и создание стабильности в месте разрушенного позвонка на ответственнейшем атланто-аксиальном уровне шейного отрезка позвоночника. Должен признаться, что хоть и прошло уже много лет, но то напряжение, с которым я готовился к операции у Б., помнится мне до сих пор.

...В день операции утром контролирую каждый шаг моих помощников. И перекладывание больной с постели на каталку, и с каталки на операционный стол, и как удерживают голову Б. Даже интубация - введение трубки наркозного аппарата в дыхательное горло - трахею - представляет определенную трудность для анестезиолога и опасность для пациентки. Накладываю скелетное вытяжение за теменные бугры черепа, закрепляю на блоке трос с грузами. Голове и шее придана стабильность на время операции. Оперативный доступ к верхним шейным позвонкам и основанию черепа сложноват, а у Б. он усложняется характером процесса и разрушением позвонка, фактически удерживающего на себе первый шейный позвонок и череп.

Иду слева обычным передним доступом по внутреннему краю кивательной мышцы. Прохожу слой за слоем. Как всегда. Как обычно. Рассек последнюю - предпозвоночную - фасцию и обычное кончилось. Началось необычное! Из заглоточного пространства под значительным давлением выпирают, "рождаются" серовато-розовые опухолевые массы, заполняющие весь верхний отдел раны. Убираю их, но они появляются снова. Появляются сами, "рождаются"! Опять убираю их. И снова они заполняют послеоперационную рану.

Характер опухолевых масс будто бы подтверждает дооперационный диагноз. Хоть это вносит какое-то успокоение! Отсылаю "добычу" патоморфологам для срочного микроскопического исследования. Продолжаю удалять опухолевые массы, но уже сам, активно. Наконец, добираюсь до нужного позвонка. Тело его почти полностью разрушено. Сохранился лишь очень небольшой участок костной ткани у основания. Даже замыкательная пластинка, обращенная к телу третьего шейного позвонка, тоже разрушена почти полностью.

Удаляю остатки тела. Первый шейный позвонок (атлант) смещен вместе с черепом кпереди. Связь между первым шейным и нижележащими позвонками полностью нарушена. Тонкой костной ложкой вхожу в основание частично разрушенного зуба, сместившегося вместе с атлантом и черепом и находящегося в костном кольце атланта. Добываю из его толщи опухолевые массы. Скребу ложкой до тех пор, пока этих масс в соскобе больше не обнаруживается. Частично скусываю кусачками основание зуба. Удаляю верхнюю краниальную замыкательную пластинку тела третьего шейного позвонка. И опять возвращаюсь к околопозвоночному пространству.

Кажется, что конца и края находящимся там опухолевым массам не предвидится. Все черпаю и черпаю. Конечно, их стало значительно меньше. Их нужно выискивать, добывать! Ведь если останется даже частичка их с булавочную головку, наступит рецидив, возврат болезни. Продолжаю выискивать остатки опухолевых масс. Наощупь, без контроля глазом. Профиль раны настолько сложен, что о визуальном контроле и речи нет.

Вот кажется все возможное уже сделано. Соскоба больше нет. Ложка, которой я работаю, пустая. Беру меньшую по размерам. Может быть где-то в складках тканей, в углублениях раны, в щелях между глоткой и позвонками удастся обнаружить неудаленные опухолевые массы. Нет, добыть больше ничего не могу. Всю поверхность раны протираю отжатой спиртовой салфеткой. На этом первая задача выполнена. Выполнена ли? Судить об этом можно будет по наличию или отсутствию рецидива опухоли. Но большего сделать нельзя. Технические возможности операции в этом смысле исчерпаны.

Теперь вторая задача: придание позвоночнику стабильности. Решить эту проблему только замещением тела позвонка не реально. Весь атлант не имеет тела и срастить его со вторым позвонком методом замещения невозможно. Совершенно не реально и то, что сохранившийся отрезок зуба второго шейного позвонка прирастет к замененному телу. Какой же выход? Как придать верхнему шейному отделу позвоночника столь нужную ему стабильность? Прихожу к выводу, что полное замещение тела второго шейного позвонка у Б. следует сочетать с операцией так называемого переднего окципитоспондилодеза.

Эта труднейшая операция описана в мировой литературе считанное количество раз. Редко она делается из-за значительных трудностей и высокого риска. В чем смысл операции? В том, что для воссоздания утраченной стабильности следует срастить прочным костным блоком верхние шейные позвонки, начиная как минимум с третьего шейного, с вертикальной ветвью затылочной кости. Следовательно, я должен подняться еще на две ступени выше, выйти на переднюю дугу атланта и переднюю поверхность затылочной кости. К замещению второго шейного позвонка у меня все готово. Теперь следует подготовиться к окципитоспондилодезу. Для этого тонким узким долотом во фронтальной плоскости отсекаю передний бугорок атланта от его передней Дуги, а отсеченный бугорок еще раз рассекаю в перпендикулярной фронтальной - сагиттальной плоскости, отчего он разделяется на две половинки, что позволяет развести в стороны передние длинные мышцы позвоночника, прикрывающие собой переднюю поверхность передней дуги атланта. На месте отсеченного бугорка узкими долотами формирую прямоугольный паз, глубиной достигающий половины толщи дуги.

Теперь осталась последняя ступень - затылочная кость. Длинным тонким распатором отслаиваю от передней поверхности ее вертикальной ветви мягкие ткани. Процедура весьма деликатная! Ни в коем случае нельзя случайно попасть в щель между затылочной костью и атлантом, дабы не угодить в позвоночный канал! Поэтому осторожность, осторожность и осторожность! На участке обнаженной затылочной кости формирую паз, по направлению, форме и размерам являющийся как бы продолжением паза передней дуги атланта. Вначале пользуюсь желобоватым узким долотом, затем выравниваю его стенки прямым. Так безопаснее! Ну вот паз и готов. Формирование его по передней поверхности тела третьего шейного позвонка не составило каких-либо трудностей. Теперь кажется все! Можно завершать операцию.

Из гребня крыла подвздошной кости беру два трансплантата: один по величине и форме равен дефекту тела второго шейного позвонка, второй по длине и форме соответствует длине и форме паза, проходящего через третий, второй, первый шейные позвонки и вертикальную ветвь затылочной кости. Устраняю смещение атланта кпереди и заполняю дефект тела аксиса - второго шейного позвонка соответствующим трансплантатом. Затем второй длинный трансплантат внедряю в длинный паз от затылочной кости до четвертого шейного позвонка и фиксирую его в пазу прочными лигатурами, пропущенными через остатки фиброзных паравертебральных тканей, в том числе и остатки фиброзного кольца между вторым и третьим позвонками. Одну лигатуру фиксирую на дуге атланта, а одну - на вертикальной ветви затылочной кости. Ушиваю рану. Накладываю повязку. Операция завершена. Трудная операция!

Послеоперационный период прошел на удивление относительно легко. Начавшийся восходящий отек продолговатого мозга был довольно быстро купирован целенаправленным энергичным лечением, которое было начато еще с профилактической целью сразу же после завершения операции, еще на операционном столе. Труднее было с внешним дыханием и особенно глотанием, которое несколько дней не налаживалось. Но и с этими осложнениями удалось справиться. Да это, видимо, и не осложнения, а закономерные последствия длительных и трудных манипуляций в зоне медуллобульбарного отдела спинного мозга и заглоточного пространства.

Две недели я держал Б. на скелетном вытяжении за кости свода черепа, боясь, что в повязке возникнет повторное смещение атланта и черепа, что трансплантат может не удержать их в нужном положении. А через две недели, когда наступила, пусть еще не совсем прочная, спайка в месте операций, скелетное вытяжение было прекращено, скоба удалена и наложена большая гипсовая повязка, охватившая голову, шею и грудь. Через два месяца больная была отпущена домой...

С тех пор прошло двадцать лет. Периодически Б. сообщает мне о своем состоянии. Она хорошо себя чувствует. Полностью содержит свой дом и свою семью. Выполняет всю работу по дому: моет полы, окна, готовит пищу. Свободно ходит. Много ходит! После значительных физических нагрузок появляется усталость, а порой и боли в верхнем отделе шеи под черепом. И еще. Повернуть в сторону только голову она не может - поворачивается всем туловищем! Но ведь это терпимо по сравнению с тем, что было и что могло быть. Рецидива опухоли не возникло. В области произведенного вмешательства возник прочный передний костный блок между вертикальной ветвью затылочной кости и телами шейных позвонков. Обе задачи были решены!

Девятнадцатилетняя студентка Ирина Б. была направлена ко мне одной из Московских клиник с опухолью зуба второго шейного позвонка, где ее обследовали, а оперировать не рискнули. Девушка с длинной шеей и гордо посаженной головой с копной черных блестящих волос жаловалась на боли в верхнем отделе шеи, значительно усиливающиеся при поворотах и наклонах головы. Как обычно, вначале они были не очень значительными и воспринимались как случайные. А когда стали более постоянными и упорными, то в поликлинике порекомендовали массаж и тепловые процедуры! А уже в упомянутой клинике после детального обследования была диагностирована опухоль зуба аксиса. У Иры были сохранены все виды движений в шейном отделе позвоночника и клинически о болезни свидетельствовали только ее жалобы. Зато рентгенологически была выявлена страшная картина: зуб второго шейного позвонка, начиная от основания и почти на всем своем протяжении, был поражен каким-то процессом, разрушившим более половины толщи зуба - оси, на которой вращаются атлант и череп! Достаточно небольшого, неадекватного, нерассчитанного движения и возникнет патологический перелом зуба, который в условиях опухолевого поражения его едва ли можно будет срастить.

Об опухолевом процессе свидетельствовали медленное начало болезни и постепенное ее прогрессирование, отсутствие температурной реакции и других симптомов воспалительного процесса, в частности со стороны крови, а также рентгенологические данные.

Вмешательство на зубе второго шейного позвонка при изолированном поражении его - операция трудная и весьма ответственная. Хочу быть правильно понятым. Безответственных операций не существует. Все хирургические операции крайне ответственны. Но предстоящая была действительно выходящей из круга даже очень сложных. Мало было попытаться удалить участок зуба, пораженный опухолевым провесом в пределах здоровых тканей; при этом надо обязательно сохранить неповрежденной оставшуюся часть. Но и это не все! Важно было так провести операцию, чтобы сохранились движения в атлантоаксиальном сочленении и не пострадали движения головы и шеи.

До операции я не знал, с какой опухолью столкнусь у Ирины. Впервые в своей практике я имел дело с изолированным поражением зуба второго шейного позвонка опухолевым процессом. Ни клинические, ни рентгенологические данные не позволяли сделать вывод о характере опухоли. Можно было предполагать любую опухоль, протекающую с литическим процессом костной ткани, процессом, при котором идет лизис - рассасывание, исчезновение костной ткани. По клиническим данным, создалось впечатление о доброкачественности процесса, однако уверенности в этом не было, да и не могло быть! Не зря же один из корифеев костной онкологии Яффе писал, что наивным и самонадеянным будет тот хирург, который попытается распознать характер костной опухоли без данных клинического, рентгенологического и морфологического обследований. Клиническими и спондилографическими данными я располагал. Они не позволили твердо остановиться на характере опухоли и дооперационно распознать ее. Оставалась последняя надежда на морфологические данные, которые я получу после исследования операционного материала. Итак, операция! Ирина и ее родители без колебаний согласились на нее.

...Операция шла при максимально возможном снижении артериального давления с целью уменьшения кровопотери. И этим Нина, как обычно проводившая наркоз, помогала мне. Обнажив верхние отделы шейных позвонков обычным оперативным доступом слева, я открыл переднюю и боковые поверхности тела второго шейного позвонка, а также переднюю дугу атланта. Каких-либо изменений в околопозвоночных тканях не обнаруживалось. Все соответствовало норме. Не удавалось обнаружить изменений и выше, в области атланта. Обычно, когда выявляется опухолевое поражение позвонка, то подходишь к очагу поражения чаще всего через наиболее измененный отдел позвоночника. Именно эти изменения - своеобразный ориентир для хирурга, а нередко и проводник к месту катастрофы. У Ирины мне не удалось обнаружить ничего, а значит надо было решать, как наиболее безболезненно и менее травматично подойти к очагу, болезни.

Рентгенологическое исследование показывало, что поражен более всего отрезок зуба, прикрывавшийся передней дугой атланта. Подойти к этому месту можно было лишь, резецировав предварительно дугу атланта, но такие действия были чреваты вероятностью потери подвижности в атланто-окципитальном сочленении, весьма важном для нормальной подвижности головы и верхнего отрезка шеи. Я упоминал о том, что движения головы у Ирины были сохранены в полном объеме и очень хотелось, чтобы он сохранился и после операции.

Я отверг доступ через переднюю дужку атланта и пошел к опухоли через тело второго шейного позвонка и основание зуба. Тонким желобоватым долотом проделал тоннель в теле аксиса, шедший спереди и кверху до основания зуба. Достигнув через этот тоннель очага опухолевого процесса, тонкой кюреткой, а затем тонкими желобоватыми долотами и костными ложками, удалил часть зуба, пораженную опухолью. Опухолевые массы представляли собой тонкие серебристо-серые образования хрящеподобной консистенции.

Срочное исследование полученных масс не дало уверенного ответа о строении опухоли. Когда содержимым костной ложки стал нормальный костный скоб, я посчитал, что опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Оставалось восполнить имеющийся дефект зуба - заместить его утраченную часть, чтобы придать необходимую прочность. Из гребня крыла подвздошной кости я выкроил соответствовавший дефекту зуба по величине и форме трансплантат и через тоннель в теле второго позвонка внедрил его в этот дефект. Трансплантат настолько прочно удерживался в дефекте и в тоннеле тела, что не потребовалось дополнительной фиксации. Я ушил рану и закончил операцию.

Послеоперационный период Ирина перенесла удивительно легко. К концу третьей недели она была выписана в гипсовой повязке. Дважды Ира приезжала на контрольное обследование. И теперь, когда после операции прошло уже более пяти лет, она совершенно здорова.

Обе эти сложнейшие операции оказались возможными благодаря разработанным в клинике методикам частичного и полного замещения тел позвонков и даже такой ответственнейшей в функциональном отношении части позвонка, как зуб аксиса. Или вот еще пример.

Александр П., сорокасемилетний мужчина, высокого роста, чуть сутуловатый, как-то незаметно появился в кабинете, где я вел прием. Он сказал, что приехал издалека, с Севера, без направлений и медицинских документов и попросил посмотреть его. Беспокоят боли в спине, точнее в позвоночнике. Александр случайно встретился с человеком, когда-то оперированным мною на позвоночнике, и тот рекомендовал обратиться ко мне. Он принес свои извинения за нарушение всяких правил обращения в клинику, но посмотреть его очень просит...

Обследование показало, что у Александра имеется сосудистая опухоль - гемангиома, поразившая тела трех позвонков - восьмого, девятого и десятого. Этим и объяснялись жалобы и самочувствие. На предложенное оперативное лечение Александр охотно согласился.

К тому времени я уже хорошо освоил методы оперативного лечения гемангиом тел позвонков и немало прооперировал таких пациентов. Чаще приходилось сталкиваться с пациентами, у которых было поражено тело одного позвонка, у нескольких из них - два, а вот тела трех позвонков!? С таким пациентом я сталкивался впервые. Казалось, что просто на один позвонок больше. Но этот один позвонок мог придать операции новое качество. Очень наглядный пример того, как количество переходит в новое качество. Опухоль-то сосудистая, а объем операции при этом увеличивается на одну треть!

Началась подготовка Александра к предстоящей операции. Многократно перепроверялась его кровь, потому что весьма вероятной была Массивная кровопотеря и, следовательно, массивные вливания крови, причем крови донорской, так как у опухолевых больных мы не забираем их собственную кровь для восполнения кровопотери, как обычно Делаем у всех прочих больных, предварительно разводя ее по методу Нины. Массивные же вливания крови при малейшем несовпадении хоть одного из ее показателей могут привести к плачевным результатам. Вот поэтому и необходимы были многократные перепроверки, чтобы исключить всякие случайности.

А потом была операция - правосторонняя торакотомия по седьмому ребру. Вскрыта плевральная полость. Легкое оттеснено к своему корню. Вот и тела позвонков, пораженные опухолью, от здоровых они отличаются окраской и формой. Отчетливо превалируют сине-фиолетовые цвета, наблюдаются синюшность и холодноватость! Талии у этих позвонков не выражены и они больше похожи на маленькие бочонки. Их передние (вентральные) пластинки выпячены кпереди - это часто бывает с телами позвонков, пораженных опухолевым процессом.

Рассекаю медиастинальную плевру, отслаиваю ее лоскуты в стороны. Перевязываю и рассекаю четыре пары сегментарных сосудов в области пораженных тел. Поперечно рассекаю переднюю продольную связку и соответствующие межпозвонковые диски на уровнях сечений связки. Этими действиями я отделил друг от друга пораженные опухолью позвонки, а также восьмой - от седьмого, а десятый - от одиннадцатого.

Наступает самый ответственный этап операции - удаление тел позвонков. Удаление начинаю с нижнего - десятого позвонка, чтобы изливающаяся из его ложа кровь не мешала удалению следующего. Долотами подсекаю тело с боков. Усиливаю валиком операционного стола разгибание позвоночника, что привело к веерообразному расхождению тел позвонков, в том числе и пораженных опухолью. В межпозвонковое пространство между одиннадцатым и десятым позвонками ввожу изогнутое долото и подсекаю снизу. Кровотечение по линии сечения умеренное! То же повторяю со стороны верхней замыкательной пластинки. Захватываю тело позвонка мощными костными щипцами и удаляю его большую часть. Поверхность оставшейся части тела затираю медицинским воском и останавливаю кровотечение.

Аналогичным образом удаляю тела девятого и восьмого грудных позвонков. В оставшихся задних отделах тел удаленных позвонков тщательнейшим образом удаляю всю губчатую кость, до плотной компактной кости задних стенок тел позвонков, оказавшихся сохранными и не пораженными опухолью. Лишь нижняя половина задней компактной пластинки тела восьмого позвонка имела подозрительный участок в виде размягчения, напоминающего по виду, структуре и окраске губчатую кость, который и был удален. Таким образом, опухоль тел трех позвонков была убрана "в пределах здоровых тканей" - это из постулатов онкологии, в том числе и костной. В кавычки это выражение я взял по той причине, что зрительный контроль невооруженным, да пожалуй и вооруженным глазом никогда не дает уверенности в том, что опухоль действительно удалена в пределах здоровых тканей, особенно в такой ситуации, которая имела место у Александра.

Удаляю остатки дисков и замыкательные пластинки с краниальной поверхности тела одиннадцатого позвонка и каудальной поверхности тела седьмого грудного позвонка. В передней части нижнего отрезка грудного отдела позвоночника образовался большущий дефект, равный телам трех грудных позвонков и четырем межпозвонковым дискам. Его требовалось восполнить костным материалом, из которого бы сформировался мощный костный блок, восстанавливающий прочность этого отдела позвоночника. Пошли в ход и удаленное при торакотомии ребро и максимально возможный по величине трансплантат из гребня крыла подвздошной кости, и консервированная аллокость.

Были сформированы два стропила, концы которых внедрены в соответствующие поверхности тел, расположенных на крайних точках дефекта. В промежуток между этими стропилами были уложены в виде крупной "соломки" трансплантаты из собственной кости Александра. "Соломку" закрепили поперечными лигатурами-связками, прошитыми через остатки фиброзных колец дисков, а поверх этих лигатур была ушита медиастинальная плевра. Общая кровопотеря составила около двух литров и была своевременно восполнена Ниной. И на этот раз ее искусство и умение позволили легко провести эту большую и в общем-то сложную операцию. Небольшая кровопотеря стала возможной благодаря умелому регулированию величины артериального кровяного давления.

Ну что же, надо заканчивать операцию! С чувством удовлетворения ушиваю рану грудной стенки, предварительно расправив легкое и дренировав плевральную полость...

Вот уже десять лет как Александр не появляется у меня. На последнем контрольном осмотре, когда клинически и рентгенологически был выявлен прочный "твердый" костный блок, Александр был освобожден от ношения корсета. Это случилось через два года после операции. Прощаясь, Александр предупредил, что если все будет благополучно, он не станет беспокоить меня. Я не в претензии. Пусть все у него сложится хорошо!

Многие сотни пациентов с различной патологией позвоночника подверглись оперативным вмешательствам, финал которых - частичное или полное замещение тел позвонков. Эти операции стали не только самостоятельными вмешательствами, но и заключительной, составной частью многих других операций. Сегодня это повседневная, "Рядовая" операция в моей клинике и техникой ее владеют многие мои сотрудники. Эти операции по частичному и полному замещению тел позвонков получили довольно широкое распространение в тех клиниках и хирургических стационарах, где делаются операции на позвоночнике. Появляются модификации нашей методики, некоторые авторы таких модифицированных методик порой забывают о том, и чувством гордости могу сказать, что в нашей стране жизнь им дала именно. Новосибирская клиника ортопедии и травматологии. Ведь это во важно, что частичное и полное замещение тел позвонков реально, можно практически и приносит большую пользу моим пациентам!

предыдущая главасодержаниеследующая глава






Пользовательского поиска

Диски от INNOBI.RU


© Злыгостев Алексей Сергеевич, подборка материалов, оцифровка, статьи, оформление, разработка ПО 2001-2018
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://massagelib.ru/ "MassageLib.ru: Библиотека массажиста"