Как подойти к спинному мозгу?

Стоит ли задаваться вопросом, "как подойти к спинному мозгу"? До последнего времени такой вопрос казался совершенно надуманным и неактуальным. Я уверен, что и сегодня абсолютное большинство врачей, в том числе и специалистов, отчетливо представляющих, что такое спинной мозг, где он расположен и каковы его обязанности в организме человека, сочтут его неуместным, так как считают, что существует один только задний доступ к спинному мозгу путем ламинэктомии. Спорить с этим трудно, так как ламинэктомия на протяжении многих десятилетий существования хирургии спинного мозга являлась единственно известным, проверенным и широко применяемым доступом.

По мере развития хирургии ламинэктомия стала использоваться не только для доступа к спинному мозгу и его элементам, но и как лечебный метод воздействия на болезни содержимого позвоночного канала. Она трансформировалась в так называемую декомпрессивную ламинэктомию, которая вследствие удаления определенных, порой значительных территорий задней стенки позвоночного канала позволяла расправиться сдавленным в позвоночном канале образованиям, вызванным различными заболеваниями спинного мозга и его элементов. Тем самым уменьшалось давление на сохранившиеся отделы спинного мозга, что и приводило к лечебному эффекту.

Поскольку к декомпрессивной ламинэктомии чаще всего прибегали по поводу повреждений спинного мозга или поражения его опухолевыми процессами, то есть в экстремальных для спинного мозга, да и для пациента условиях, то мало заботились о последствиях этой самой ламинэктомии. Лишь бы облегчить положение спинного мозга! Лишь бы вызволить его из беды! А при надобности произвести вмешательство и на самом очаге болезни, поразившей спинной мозг. Этим занимались и занимаются нейрохирурги, хорошо знающие спинной мозг и плохо - позвоночник. Они попросту губили его, спасая спинной мозг и забывая о том, что позвоночник кроме хранителя спинного мозга является еще и органом опоры и движения, становым хребтом человеческого организма.

Шло время. Получала свое развитие нейрохирургия, в том числе и хирургия спинного мозга. Совершенствовались и развивались новые операции на позвоночнике, который превратился в объект повседневных оперативных вмешательств, все более и более сложных, объемных и разносторонних. Возникла вертебрология, основным объектом которой стал сам позвоночник со всей сложной и многогранной суммой своих функций и патологических состояний.

Специалисты-вертебрологи стали обращать больше и больше внимания на неблагоприятные последствия ламинэктомии, которые были известны и ранее, но может быть не столь детально. Нейрохирурги неизбежно относили их к "издержкам производства" и считали меньшим из двух зол, неизбежным итогом "спасения" спинного мозга. В дальнейшем я расскажу, насколько эфимерным нередко оказывалось это спасение.

Уже на первых порах работы в области вертебрологии я столкнулся с больными, которые после ламинэктомии, порой весьма незначительной по протяженности, превращаются в тяжелых инвалидов. Это не было правилом, но не было и редкостью.

В клинику ко мне поступила Анна З., двадцати трех лет, с жалобами на боли в поясничной области, неспособность сидеть и ходить, затруднения при мочеиспускании и висящую правую стопу, двигать которой самопроизвольно не могла. Всегда была здоровой, веселой и подвижной. Редкий вечер не посещала танцы. Не знала о существовании больниц, докторов, костылей. В девятнадцать лет вышла замуж. Через год родила ребенка. Во второй половине беременности у Анны появились боли в пояснице, которые доктора относили за счет беременности. Пройдут роды - пройдут боли! И Анна надеялась, что так и будет.

Однако после родов боли не прошли. Поясница беспокоить стала несколько меньше, но в правой ноге однажды внезапно остро возникла боль, которая не проходила. Анна лечилась. Иногда боли в ноге уменьшались, но совсем не исчезали. Так длилось около года. Немного подрос ребенок, и по настоянию родственников Анна решила заняться собой. Ее направили на прием к невропатологу, затем - к нейрохирургу и в нейрохирургическое отделение больницы. Обследование. Диагноз - грыжа четвертого поясничного межпозвонкового диска справа. Операция. Проснувшись после операции, Анна ощутила, что привычная боль в ноге не исчезла, как обещал лечивший ее до операции Доктор.

Через три недели ее привезли домой. К болям в ноге присоединились боли в пояснице, которые объясняли как послеоперационные. Ходила Анна по дому с трудом, на улицу выйти не могла. Боли в пояснице со временем все усиливались. Примерно через год после операции в правой ноге внезапно возникла необычайно резкая боль и "повисла" стопа. С тех пор Анна стала пользоваться костылями. Прошел еще год. Курортное лечение не помогло. Боли в пояснице порой становились столь значительными и сильными, что она не могла повернуться даже в постели. Все больше и больше лежала, так как любое движение причиняло ей боль. Появились сложности в семейной жизни. Молодая жена три из четырех лет замужества болеет. Маленький ребенок. Беспомощна. Такой была Анна, когда я увидел ее.

Неплохо сложенная, чуть располневшая женщина, передвигающаяся (а не идущая!) с помощью двух костылей. Бросается в глаза более тонкая правая нога с повисшей, хлопающей при каждом шаге о пол стопой. Выпрямленная, даже чуть согнутая кпереди поясница, что совершенно не свойственно молодым женщинам. Сзади по средней линии спины в поясничной области большой послеоперационный рубец, идущий от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка до крестца и поворачивающий направо. Выражены все признаки, указывающие на вовлечение в болезненный процесс нижних поясничных спинномозговых корешков справа. Выявлены и симптомы, указывающие на компрессию - сдавление четвертого спинномозгового корешка слева; резчайшая боль в пояснице при малейшем движении, изменении положения тела, даже в положении лежа. Попытка согнуть ноги приводит к острым тянущим болям, более интенсивным в правой ноге по задней и наружной ее поверхности - от ягодицы до стопы. И висящая правая стопа - неподвижная, мертвая. На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника четко просматривались изменения - отсутствие дужки четвертого поясничного и правой полудужки пятого поясничного позвонков. Четвертое и пятое межпозвонковые пространства представлялись очень суженными, особенно четвертое. Тело четвертого поясничного позвонка "ушло" кпереди на два-три миллиметра. Суставные отростки этих поясничных позвонков имели неправильную форму: выглядели утолщенными, неровными. Их соотношения изменились - они находились во фронтальной плоскости друг к другу, что хорошо просматривалось на боковых спондилограммах. Анализируя состояние Анны, историю заболевания и полученные в процессе обследования данные, я ясно представил себе случившееся.

Нередко во время беременности на фоне биохимических и гормональных сдвигов, обязательно наступающих в организме женщины, гиподинамии и увеличения нагрузок на позвоночник вследствие увеличения массы туловища в поясничных межпозвонковых дисках возникали изменения дистрофического характера, приводящие к болям в пояснице. В последующем из-за нарастания дистрофических процессов в дисках к болям в пояснице присоединились остро возникшие боли в правой ноге. Они могли стать следствием возникшей грыжи диска, фиксированной его протрузии или внезапно усилившейся инклинации суставных отростков.

Что именно случилось у Анны, судить было трудно, так как в моем распоряжении не было первичных рентгенологических данных. По поводу предполагавшейся грыжи диска, которая была диагностирована нейрохирургами, она была оперирована. Операция заключалась в удалении полторы дужки нижних поясничных позвонков, что неизбежно привело к образованию дефекта в задней стенке позвоночного канала и открытию в него доступа для врастания соединительной ткани.

Судя по тому, что после операции боли не прошли, можно предположить: причина их появления в ноге вовсе не грыжа диска, а что-то другое. Удаление части дужек ослабило прочность позвоночника как раз в очень нагружаемом отделе, что наряду с его неполноценностью, связанной с имевшимся дистрофическим процессом, привело к целому ряду изменений, вплоть до смещения тела кпереди - дегенеративному спондилолистезу. К этому присоединились рубцовые процессы в позвоночном канале, "арестовавшие" и сдавившие нижние спинномозговые корешки. Однажды в силу каких-то неблагоприятных факторов пострадала одна из корешковых артерий, что привело к возникновению так называемого паралитического ишиаса в виде паралича стопы и нарушению мочеиспускания.

Мой опыт свидетельствовал о том, что полностью вылечить Анну не представляется возможным, но попытаться хотя бы облегчить ее состояние стоило. Трудно было рассчитывать на полное устранение симптомов, порожденных рубцовым процессом в позвоночном канале и закупоркой корешковой артерии. Правда, у целого ряда подобных Анне пациентов мне удавалось добиться, если не полного исчезновения, то во всяком случае значительного смягчения признаков болезни. На фоне образовывающегося после операции переднего костного блока вследствие исчезновения патологических движений, приводящих к постоянному раздражению рубцовой ткани в позвоночном канале, а, следовательно, и спинномозговых корешков, находящихся в ней, значительно уменьшилась, а в ряде случаев и исчезли симптомы компрессии спинномозговых корешков.

Я оперировал Анну. Операция заключалась в обнажении спереди пояснично-крестцового отдела позвоночника, удалении очень измененных болезненным процессом третьего, четвертого и пятого поясничных дисков и расклинивающем межтеловом спондилодезе. В результате пояснично-крестцовый отдел позвоночника приобрел необходимую прочность, чем была восстановлена его опорная функция, утраченная вследствие произведенной ламинэктомии. В последующем Анне была произведена еще одна операция - "подвешивания"стопы. В итоге исчезли боли в пояснице, она стала неплохо ходить (а не передвигаться!) без костылей. Лишь иногда возникают вдруг боли в ногах, и порой бывают трудности с выделением мочи. Конечно, Анну можно было полностью вылечить, если бы не та нейрохирургическая операция...

По просьбе директора одного из институтов ортопедии, расположенного в большом городе Европейской части нашей страны, я принял в клинику семилетнюю девочку Лину для обследования и, если окажется посильным, лечения.

При осмотре я увидел исхудавшую, с синюшной сухой кожей девочку, которая могла лежать только на левом или на правом боку. Худые, как палочки ножки и ручки, худое личико с большущими темными глазами, опущенными густыми длинными ресницами. Тельце девочки было согнуто дугой с выстоянием ее вершины кзади на месте соединения поясничного и грудного отделов позвоночника. По средней линии спины, по всей ее протяженности тянулся довольно широкий, неподвижный, спаянный с подлежащими тканями рубец - след бывшей операции. Искривление позвоночника было столь выраженным, что девочка не могла стоять на ножках из-за нарушения центровки туловища и невозможности ее восстановления из-за потери подвижности в позвоночнике.

Выяснилось, что девочка была оперирована по поводу опухоли, находившейся, к счастью, в позвоночном канале на поверхности мозга, не врастая в его ткани. Это позволило полностью устранить изменения, вызванные опухолью, и девочка стала практически здоровой. А через год после операции у нее появились тенденции к уменьшению подвижности позвоночника и легкому сгибанию его кпереди. Еще через два года искривление позвоночника достигло той степени, с которой она появилась у меня в клинике. К этому же времени практически исчезли все возможные в нем движения. Подвижной оставались только шея и самый нижний отдел поясницы.

На протяжении последних полутора лет девочку лечили массажем, гипсовыми кроватками и корсетами, физиотерапевтическими процедурами и лекарствами. Эффекта не наступало, и тельце Лины искривлялось все больше и больше.

Случившееся с Линой было еще одним из проявлений описанной мною болезни ламинэктомированного позвоночника, которая возникает после ламинэктомии при несоблюдении профилактики ее ортопедических последствий. Произведенная Лине ламинэктомия была совершенно необходимой и оправданной. В данном случае она использовалась как единственно возможный оперативный доступ к опухоли спинного мозга, располагавшейся ближе к задней поверхности позвоночного канала. Однако оперировавшие ее доктора "забыли" о позвоночнике как органе опоры и движения и не предприняли сразу же после операции хотя бы элементарных мер профилактики. И вот развилось одно из ортопедических последствий ламинэктомии - грубейшая кифотическая деформация поясничного и грудного отделов позвоночника с исчезновением в нем подвижности.

На спондилограммах, сделанных при обследовании Лины у меня в клинике, были обнаружены все изменения, свойственные заболеванию теперь уже позвоночника. Грудной и поясничный его отделы представлялись единой большой дугой с вершиной, расположенной на уровне первого поясничного - двенадцатого грудного позвонков. На вершине искривления и около него межпозвонковые пространства были клиновидно изменены. Вершина их клиньев обращена кпереди, а на отдельных уровнях тела смежных позвонков на этих вершинах смыкались до полного касания.

Отдельные межпозвонковые диски были обызвествлены - пропитаны солями кальция, что на рентгенограммах выявлялось наличием плотных теней неправильной формы в их задних отделах. Костная ткань тел позвонков выглядела разряженной. На протяжении от четвертого грудного до второго поясничного позвонков отсутствовали остистые отростки, дужки, а в поясничном отделе и суставные отростки - столь обширной была ламинэктомия.

Попытка произвести контрастное исследование позвоночника успехом не увенчалась, контрастное вещество "не пошло" в подоболочечное пространство. Это свидетельствовало о наличии выраженного рубцового процесса в позвоночном канале - рубцового эпидурита.

Исправить искривленное тельце Лины можно было только с помощью операции сегментарной вертебротомии. Операция осложнялась значительно выраженным, как я уже упоминал, рубцовым эпидуритом, который, ограничивая подвижность спинного мозга и его корешков в позвоночном канале, мог привести к значительному натяжению спинномозговых корешков и самого спинного мозга в процессе коррекции - исправления деформации. Но иного выхода не было!

Лине предстояла длительная предоперационная подготовка в смысле улучшения ее общего состояния, в частности, следовало улучшить ее упитанность, накопить хоть чуточку "жира". Все это время меня беспокоила предстоящая операция. Многократно продумывая ее ход, я беспокоился за поведение спинного мозга при коррекции. Как поведет он себя? Какова будет степень его натяжения? Не наступит ли ишемия - обескровливание его, если натяжение окажется значительным? Обдумывая все это я пришел к заключению, что не буду прибегать к одномоментной коррекции на операционном столе, а ограничусь только рассечением передних отделов позвоночника - сегментарной вертебротомией. И еще меня беспокоил оперативный доступ к столь значительной по протяженности деформации у маленькой и тщедушной Лины.

Прошло несколько недель. Лина окрепла, прибавила в весе. Она освоилась с обстановкой клиники. Повеселела. Стала более общительной. Перестала бояться меня и у нас установились вполне дружеские отношения. Был намечен день операции.

...И вот операция длится уже тридцать минут. За это время я вскрыл грудную клетку Лины слева в промежутке между седьмым и восьмым ребрами без их удаления, а кожный разрез провел книзу и кнутри через край реберной дуги до левой стороны лонного сочленения. Как обычно, проверил ситуацию в плевральной полости и сместил легкое к его корню. Затем, по ходу кожного разреза, рассек послойно переднюю брюшную стенку и вскрыл предбрюшинное пространство. Отделил - мобилизовал брюшинный мешок и подошел к левой боковой поверхности поясничных позвонков. Вновь вернулся в плевральную полость и отсек левый купол диафрагмы от места прикрепления всей его полуокружности. Действия мои в плевральной полости крайне осторожны и бережны - вблизи моих рук бьется Линино сердечко. Стараюсь не помешать его весьма важной и ответственной работе!

Далее рассекаю реберную дугу, развожу ее края в стороны, обнажая всю переднюю поверхность поясничного и грудного отделов позвоночника. Осталось раскрыть медиастинальную плевру и после этого приступить к сегментарной вертебротомии. На протяжении всего искривленного отрезка позвоночника я сделал десять сечений по уровням межпозвонковых дисков, начиная от пятого грудного и кончая третьим поясничным. Сегментарные сосуды при этом я не перевязывал и вообще не трогал. При сегментарных сечениях приходилось прибегать к помощи тонких долот, так как рубцовые и частично обызвествленные межпозвонковые диски не везде поддавались скальпелю. Осторожное разгибание позвоночника показало, что в нем между образованными в процессе операции сегментами появилась подвижность. Намеченная мною цель была достигнута.

В обратной последовательности начинаю уходить из большой операционной раны. Вот ушиты медиастинальная плевра, купол диафрагмы по линии его сечения. Прочно соединена реберная дуга. Ушита рана в грудной стенке с предварительным расправлением легкого и дренированием полости. Послойно ушиты ткани в месте сечения передней брюшной стенки. Все. Операция завершена...

С девятого послеоперационного дня с помощью мягкого гамака и грузов, которые постепенно наращивались на его концах, начато было исправление - коррекция бывшей деформации. Постепенно под воздействием грузов позвоночник Лины становился все "мягче и мягче", распрямлялся. Так прошел еще месяц. За это время искривление позвоночника в значительной степени уменьшилось и тельце девочки приняло почти естественные очертания. Спинной мозг и его корешки "молчали", спокойно, без протеста перенося коррекцию. Это позволило мне на конечном ее этапе, когда искривление оставалось незначительным, прибегнуть к одномоментной форсированной коррекции на тридцать третий день после операции. Сразу же после этого тельце Лины было "замуровано" в большой гипсовый корсет. Еще через день, когда последствия наркоза прошли, я поставил девочку на ноги. Более двух минут Лина не смогла пробыть в вертикальном положении. Сказывалось многомесячное пребывание в постели. Постепенно приучали мы Лину к новому для нее положению в пространстве, а она день ото дня становилась увереннее и все лучше переносила его. И вот Лина пошла по палате на своих собственных тоненьких и слабеньких ножках, которые, казалось, вот-вот подломятся под тяжестью корсета...

Еще в течение семи лет я наблюдал Лину. Она стала практически здоровой девочкой. Росла, быть может, немножко медленнее и меньше своих сверстников. Рост туловища несколько отставал от роста ног и они казались чуть более длинными. Спинка ее оставалась ровной. Движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не было, но они легко компенсировались за счет шеи, пояснично-крестцового отдела и тазобедренных суставов. Пока особых неудобств от отсутствия этих движений Лина не испытывала. На спондилограммах просматривался блокированный по уровням произведенных сечений позвоночник со следами ламинэктомии...

Больных, о которых я рассказал, со временем становилось все больше и больше. С одной стороны, значительно активнее стали лечить больных с поясничными межпозвонковыми остеохондрозами и другими болезнями содержимого позвоночного канала в нейрохирургических клиниках и стационарах, с другой, часть таких больных с ортопедическими осложнениями после ламинэктомии концентрировалась у меня.

Мои клинические наблюдения со всей убедительностью позволили сделать целый ряд выводов и вывести закономерности в тех ортопедических последствиях, к которым приводит ламинэктомия, если после нее не осуществляется ортопедическая профилактика этих последствий. Скрупулезно и очень тщательно накапливал я свои наблюдения, систематизировал их, что позволило мне заявить о существовании болезни ламинэктомированного позвоночника, которая и была описана мною. Эта болезнь характеризуется целым рядом синдромов - суммой признаков, возникновение каждого из которых зависит от ряда причин и, в первую очередь, уровня и протяженности ламинэктомии, возраста пациента, степени его последующей реабилитации - выздоровления.

Так, у ребятишек после ламинэктомии, как правило, возникают и развиваются различные искривления позвоночника и чаще всего кифотическое, несколько реже - сколиотическое. Особенно тяжелые деформации появляются в грудопоясничном и шейном отделах позвоночника. У взрослых искривления развиваются реже, кроме шейного отдела, зато у них нарастают явления нестабильности и тяжелейшие болевые синдромы с вторичным вовлечением спинномозговых корешков и даже спинного мозга.

Чем меньше возраст ребенка, подвергшегося ламинэктомии, тем более грубые искривления возникают у него. Типичный пример этого - сейчас с Линой.

В шейном отделе после ламинэктомии возникают деформации по типу гусиной или лебединой шеи. Мы привыкли к тому, что "лебединой" называют изящную, красиво очерченную шею девушки. Поэтому не будем кощунствовать и оставим только термин "гусиная". Шея гусей имеет довольно типичную форму: у основания она лордозирована-искривлена в сагиттальной плоскости кпереди почти под прямым углом, а выше кифотизирована - искривлена в той же сагиттальной плоскости, но вершиной кзади. Длинная шея гуся от таких искривлений приобретает вид горделивый и изящный, а короткая, по сравнению с ней, шея человека обезображивается. Если же еще учесть ранимость спинного мозга и реальность вовлечения его в болезненный процесс, то "гусиная шея" может дорого обойтись пациенту.

Накопленные клинические наблюдения требовали уточнения, попытки проникнуть в механизм возникновения этих ортопедических последствий ламинэктомии, чтобы знать, как лучше их предупредить.

Перед своим аспирантом Гарриком К. я поставил задачу исследовать все это в эксперименте - клинически, спондилографически и морфологически изучить после до довательность тех процессов, которые возникают и развиваются в ламинэктомированном отрезке позвоночника, а также в позвоночнике в целом. В качестве подопытных животных для этого исследования вместо привычных мне собак были избраны кролики. Это было сделано с целью приблизить полученные в эксперименте данные к данным клиники. У собак позвоночник расположен горизонтально и его биомеханика во многом отличается от позвоночника человека. А вот шейный отдел кролика расположен почти вертикально и этим своим положением приближается к позвоночнику человека. Опыты были поставлены в четырех сериях на взрослых кроликах и крольчатах.

В динамическом наблюдении над подопытными животными была изучена последовательность возникновения различных видов деформаций позвоночника от ламинэктомии без удаления суставных отростков позвонков и с удалением их. В последнем случае быстрее и грубее развивалась та или иная деформация вплоть до потери контакта между отдельными позвонками. Особенно тяжкие деформации развивались у крольчат. Последовательно изучалась и динамика рентгенологических изменений в позвоночнике. Отчетливо было подмечено, что очень быстро на уровне ламинэктомии возникают дистрофические изменения в межпозвонковых дисках, приводящие к их клиновидной деформации, чаще с вершиной клина, обращенной кпереди. Потеря высоты диска прогрессирует. Появляются зоны уплотнения костной ткани в телах позвонков вблизи замыкательных пластинок, так называемый субхондреальный склероз - подхрящевое уплотнение кости, то есть все то, что характерно для дистрофической болезни межпозвонковых дисков человека. Под влиянием вертикальных нагрузок в более поздние сроки клиновидной деформации подвергаются и тела позвонков, причем в наибольшей степени те из них, которые расположены на вершине образующейся деформации. Очень быстро в позвоночнике развивается нестабильность, наличие которой хорошо подтверждают смещения позвонков в горизонтальном направлении.

Очень важные и новые данные были получены при макро- и особенно микроморфологическом исследовании. Были выявлены те самые ранние биохимические сдвиги, которые наступают в тканях межпозвонковых дисков на различных этапах развития болезней ламинэктомированного позвоночника.

В сериях опытов, где проводилась оперативная профилактика ортопедических последствий ламинэктомии в виде различных видов переднего и заднего спондилодеза, было доказано, что эти последствия можно предупредить такой профилактикой.

На сагиттальных распилах позвоночника хорошо просматривались не видимые глазом изменения, которым подвергается спинной мозг на вершине искривления.

Он истончался вследствие атрофии и становился в несколько раз тоньше, чем в смежных отделах. Бледный, обескровленный в виде ниточки, он плотно прижимался к передней стенке позвоночного канала на вершине искривления.

Полученные в эксперименте данные полностью совпадали с моими клиническими наблюдениями и на многое раскрыли мне глаза. Они объяснили причины возникновения болезни ламинэктомированного позвоночника, подтвердили целесообразность и необходимость ортопедической профилактики последствий ламинэктомии.

Примерно в это же время заканчивала свои исследования и обобщения Наташа Э. Чтобы полностью исключить влияние любых других факторов, кроме ламинэктомии, ею были взяты для обработки данные о ста пациентах, лечившихся в нейрохирургической клинике и подвергшихся ламинэктомии как доступу к спинному мозгу при его опухолевых поражениях у людей различных возрастных групп. Естественно, что у этих людей, леченных нейрохирургами, в последующем не соблюдалась ортопедическая профилактика и у всех у них в отдаленные сроки были выявлены тяжелейшие ортопедические последствия в виде деформаций, ограничения и даже потери подвижности позвоночника, тяжелейших дистрофических процессов с явлениями нестабильности и сильнейших болевых синдромов. У многих возникали вторичные изменения со стороны спинного мозга и спинномозговых корешков, аналогичных подмеченным мною в свое время в клинике и столь наглядно подтвержденных экспериментами Гаррика. Оба эти исследования, которые были оформлены в качестве диссертационных работ и успешно защищены Гарриком и Наташей, подтвердили обязательность ортопедической профилактики последствий ламинэктомии. Мною был разработан комплекс неоперативных и оперативных методов ортопедической профилактики. Консервативные - неоперативные методы предусматривались для тех пациентов, которые не могли быть одномоментно подвергнуты дополнительному оперативному вмешательству или прогноз у которых в смысле выздоровления представлялся сомнительным.

В качестве таких методов рекомендовались и гипсовая кроватка, и корсеты, и корсеты-аппараты. Из оперативных способов профилактики были разработаны задние, передние и комбинированные способы стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника. При описании и объяснении всех этих способов я неоднократно подчеркивал, что ни передний, ни задний спондилодез в любой своей разновидности с использованием только методов костной пластики не обеспечивает стабильности позвоночника и не в состоянии создать ее до тех пор, пока не образуется в области произведенного спондилодеза прочный костный блок. Первичная, но непродолжительная по времени, стабильность может быть достигнута за счет прочных металлоконструкций, используемых для стабилизации позвоночника. Оптимальный вариант - сочетание использования для целей стабилизации позвоночника костной пластики и металлоконструкций.

Внедрение в клинику этих методов профилактики позволило в значительной степени предотвратить тяжелые последствия ламинэктомии.

И все же добытые весьма интересные, новые и важные данные по вопросам ламинэктомии и ее последствий не отвечали на все интересующие меня вопросы и, в частности, на основной: как же подойти к спинному мозгу? Всегда ли следует идти сзади с помощью ламинэктомии?

У меня накопилось и продолжало накапливаться бесконечное множество данных, свидетельствовавших о том, что при повреждениях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга и нарушение его деятельности, в 97 - 98% случаев первая причина заболевания, выбывающая компрессию, исходит из передней стенки позвоночного канала - межпозвонковых дисков и тел позвонков. Значительно реже в 2 - 3% - из его задних отделов. Рационально ли при этом идти к очагу, расположенному кпереди от спинного мозга, путем ламинэктомии, сзади, имея такое препятствие на пути, как спинной мозг? Ведь смещать его и в нормальном состоянии не так-то просто и позволительно, а в условиях патологического процесса тем более! К тому времени в клинике я неоднократно применял переднюю декомпрессию для устранения различных причин, вызывающих сдавление спинного мозга.

Эти операции при всей кажущейся тяжести и травматичности, сложности и риска в действительности представлялись более легкими для больных, естественно при условиях отработанной техники и соответствующем анестезиологическом обеспечении. Больные легче переносили их, лучше поправлялись и не подвергались реальной возможности возникновения тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.

Кроме того, основное преимущество передней декомпрессии обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург выходит на нее всегда. При ламинэктомии же очень часто из-за того, что причина компрессии находится кпереди от спинного мозга, устранить ее не представляется возможным. Именно в этих случаях стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и назвали ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию.

В своей практике я наблюдал пациентов с деформациями позвоночника, особенно кифотическими, при которых после ламинэктомии возникали тяжелейшие парезы и параличи. Более того, в определенных ситуациях при неудаленной причине сдавления спинного мозга и расположенного кпереди от него патологического субстрата после ламинэктомии ухудшалась вплоть до полного прекращения деятельность спинного мозга.

В работе Игоря А. были в деталях изучены все аспекты передней декомпрессии и полного замещения тела и тел позвонков, относительно костной основы позвоночного столба, но не были затронуты вопросы, касающиеся содержимого позвоночного канала. Все больше и больше возникала необходимость решения целого ряда вопросов, связанных с судьбой спинного мозга в условиях различных декомпрессивных операций. В частности, в первую очередь следовало решить, что происходит со спинным мозгом после ламинэктомии в условиях неразрешенной передней компрессии его? Как влияет ламинэктомия на состояние спинного мозга в этих условиях в зависимости от времени с момента начала компрессии до времени осуществления ламинэктомии? Как влияет передняя декомпрессия на состояние и деятельность спинного мозга в условиях его переднего сдавления и какие сроки передней декомпрессии являются оптимальными?

Вот такие задачи были мною поставлены для разрешения перед Володей Ф., младшим научным сотрудником. Прежде всего следовало разработать экспериментальную модель передней компрессии спинного мозга, которая в строго определенный момент была бы устранена без большого повторного вмешательства, непереносимого подопытными животными, ослабленными предыдущей операцией и вызванными ею парезами и параличами. После определенных поисков и неудач такая модель была разработана Володей. Она оказалась оригинальной и простой, очень удобной для использования в практике эксперимента. Суть предполагаемой экспериментальной операции заключалась в следующем.

У подопытной собаки под наркозом обнажался корень дужки верхнего поясничного позвонка - место соединения полудужки с задней боковой поверхностью тела позвонка, которые своей внутренней поверхностью формируют часть переднебоковой стенки позвоночного канала. Небольшой фрезой от зубоврачебного бора в корне дужки формировалось сквозное отверстие, проникающее в просвет позвоночного канала. Через это отверстие легко можно было проникнуть в промежуток между передней стенкой позвоночного канала собаки и передней стенкой оболочечного мешка спинного мозга. Через такое отверстие в промежуток между передней стенкой позвоночного канала и передней поверхностью спинного мозга вводился кусочек поролона определенного, заданного по величине объема. Расправляясь в позвоночном канале вследствие своей эластичности, поролон занимал определенный объем в позвоночном канале и сдавливал в заданной степени спинной мозг. При необходимости устранить переднюю компрессию этот кусочек поролона выдергивался из позвоночного канала за ниточку, которой он был прошит и которая фиксировалась липким пластырем на коже животного.

С помощью такой весьма простой, удобной и оригинальной модели передней компрессии спинного мозга и были поставлены различные серии опытов, в которых мы пытались получать ответ на вышеперечисленные вопросы. И мы получили их. Исследования показали, что своевременно проведенная передняя декомпрессия при сдавлении спинного мозга спереди дает полное восстановление его проводимости и всей многосторонней деятельности. Причем наиболее благоприятные результаты можно получить, если передняя декомпрессия производится в ближайшие четыре - шесть часов после возникновения сдавления спинного мозга. Подтвердились и мои клинические наблюдения о том, что ламинэктомия в условиях неустраненного сдавления спинного мозга спереди приводит в определенных ситуациях к гибели уцелевших территорий спинного мозга, расположенных на уровне компрессия - ламинэктомия. На препаратах было хорошо видно, как отечный спинной мозг выдавливается в костный дефект задней стенки позвоночного канала, появившийся вследствие ламинэктомии. И если у животных, которые подверглись передней декомпрессии, восстанавливались все функции спинного мозга, утраченные под влиянием его сдавления, то судьба собак, которым производилась ламинэктомия в условиях неустраненной компрессии (поролон оставлен кпереди от спинного мозга), была трагичной. На фоне возникших параличей и нарушения деятельности мочевого пузыря у них очень быстро наступало облысение хвоста, задней части туловища, образовывались изъязвления больших территорий кожи и пролежни. Гнойная моча и другие клинические проявления свидетельствовали о гнойном заражении крови - сепсисе, исходящем в одних случаях из мочевых путей, в других - из пролежней. Такие животные неизбежно вскоре погибали, несмотря на весьма интенсивное лечение всеми теми методами, которые мы используем в клинике для лечения подобных пациентов. Их встречалось, да и сейчас встречается очень много, до обидного много! И некоторые из них запоминаются мне надолго.

Владимир Г., двадцатилетний футболист одного из клубов города, успешно шел по жизни. Интересная работа в лаборатории завода, учеба в институте, друзья, материальная обеспеченность, прекрасная квартира и бытовые условия - все это было обычным для Володи. Но главным, самым важным для него оставался футбол - основное увлечение и смысл жизни. В движении, напряжении всех своих физических сил, точности, скорости, быстроте реакции он находил удовлетворение своим физическим, психологическим и моральным потребностям. И здесь фортуна улыбалась ему. От сезона к сезону он завоевывал все более прочные и высокие позиции в своей команде и стал одним из ее лидеров. Год от года Володина жизнь становилась полнокровнее, интереснее, наполнялась большим смыслом и содержанием. Вторая его страсть - дорога и быстрая езда - была удовлетворена совсем недавно. Одну из автомашин, выделенную заводом для своих футболистов, команда единогласно отдала Володе. А несколько дней тому назад его любимая девушка Зина обещала стать его женой.

...День был очень напряженным. С утра зачет в институте. Работа в лаборатории. Тренировка. Наконец он свободен и оставшуюся часть дня может провести с Зиной. Они мечтали сходить в кино, а потом побыть совсем одни, побродить по улицам вечернего города, никого не видя и не замечая. Только они двое на всем свете. Скорее домой, переодеться и бежать к Зине!

...На повороте дороги навстречу по его стороне с большой скоростью шел тяжелый КАМаЗ. Реакция опытного водителя сработала мгновенно. Резкий поворот вправо бросил его "Жигули" с дороги. От резкого удара они остановились. Сильный удар головой о переднюю стойку машины отозвался резкой болью в области темени и шеи. На мгновение Владимир потерял сознание. А когда оно вернулось, почувствовал, что имеет только голову, шею и, кажется, верхнюю часть груди. И все! Остального туловища у него "не было". Оно оказалось потерянным, утраченным, отсутствующим! Это даже на мгновение развеселило его. Интересно ведь иметь только одну голову! Но только на мгновение! Сразу же это мгновенное веселье сменилось испугом, тревогой, ужасом! Он понял, что случилась беда, беда большая, может быть непоправимая. Ребята рассказывали, как оказался парализованным их знакомый парень, сломавший шейные позвонки при нырянии в реку. Но и этот испуг был мгновенным. Все остальное проходило где-то вдалеке, без его участия. Так ему казалось...

А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же сирена машины "скорой помощи". Носилки. Реанимация на ходу машины. Противошоковые мероприятия - введение нужных лекарств, кровозамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины "скорой помощи" правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела позвонка в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения.

Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпрессивную ламинэктомию - операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является "операцией выбора".

Лучше Володе не стало. Я знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию. В ней было записано, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, где она была сохранена до операции.

Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно мне было смириться, что этот больной, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся под руками, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков - все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Все проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим, в основном, при повреждении позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне бывшего перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии. Отек спинного мозга, спровоцированный тяжким его повреждением, несомненно, был усилен, а не устранен смещением тела позвонка в позвоночный канал и проведенной ламинэктомией, в результате - отечные ткани мозга выдавливаются в костный дефект после ламинэктомии и "срезаются" о твердые его края.

В наших экспериментах очень убедительно было доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным и нормальным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний после ламинэктомии период - образованию сращений и спаек!

Свидетельством и подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.

Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена... У меня и в мыслях не было в чем-то упрекнуть врачей, лечивших его. К великому сожалению, так, как поступили они, поступают почти всюду. Привычные, рутинные методы и способы крепко держат людей в руках! И, видимо, пройдет еще много времени, прежде чем эти простые, ясные и логичные доводы в пользу передней декомпрессии займут подобающее им место в арсенале способов лечения определенных видов повреждений позвоночника. Я отлично понимаю и то, что передняя декомпрессия не является гарантией благополучия и выздоровления после каждого осложненного повреждения позвоночника. Отнюдь нет! Во многом это благополучие определяется степенью и характером повреждения вещества спинного мозга, а также сохранностью его кровоснабжения, но нет сомнения в том, что передняя декомпрессия способствует восстановлению деятельности всех сохранившихся отделов спинного мозга, а ламинэктомия в условиях неустраненной передней декомпрессии ведет к их утрате. Как же следовало поступить при лечении Володи?

Герману Ж., преуспевающему журналисту, было тридцать три года. Хорошая, благополучная семья и любимая работа были основой его благополучия. Он много и увлеченно работал. Много ездил по стране. Кроме текущей повседневной публицистической работы, собирал материал для своей книги, написание которой в общем-то шло "нормально". Периоды плодотворной работы с накоплением стопок исписанных страниц сменялись периодами "бесплодия", когда за неделю, а порой и более к этим стопкам не прибавлялось ни единой новой странички. Еще он любил водный спорт плаванье и прыжки в воду. Крепкий, спортивный Герман рано начал плавать в реке, стараясь продлить короткое сибирское лето. Уже в мае он открывал плавательный сезон и завершал его при первых "белых мухах" - первом снеге. Физически хорошо сложенный, худощавый, сильный, с крепкой мускулатурой, он был прекрасным пловцом и ныряльщиком. Вода была его второй стихией. Что случилось с Германом в тот роковой июньский день, он не знает. В последующем мы с ним неоднократно возвращались к этому вопросу, пытаясь понять случившееся, но безрезультатно.

Как обычно, в отведенное для этого распорядком дня время на водной станции после заплыва Герман совершал прыжки в воду. Один. Второй. Третий. И всякий раз красивое вхождение в воду, без единого всплеска и брызгов и не менее красивый и быстрый выход на поверхность. И так раз за разом. И последний до случившегося прыжок! Все как обычно - идеальное вхождение в воду, без брызгов и всплесков, красиво, изящно, но на водной поверхности он появился на какое-то время позже обычного, появился даже не он - Герман, который мощными движениями рук обычно быстро приближался к вышке, а только его голова над поверхностью воды. Это было столь необычным, что любовавшиеся его прыжками товарищи бросились в воду и вытащили его на берег.

Значительно позже Герман рассказывал мне, что он хорошо вошел в воду. Он хорошо знал, что глубина воды здесь значительная (более трех метров) вполне достаточная для погашения силы прыжка и выхода на поверхность задолго до касания дна реки. Он настолько отработал все мгновения своего нахождения под водой, что проделывал все автоматически, без контроля. А в тот роковой последний раз, на какое-то мгновение отключился, почему-то на один миг потерял сознание, после чего уже не смог предотвратить удар головой о дно реки. Сознание настолько быстро вернулось к нему, что он понимал возможность удара о дно, пытался вытянуть руки и защититься, смягчить удар, но не успел, времени для этого не осталось. Почему произошла потеря сознания, он не знает. Ни до этого, ни впоследствии ничего подобного с ним не случалось.

Благо был дежурный день института, и наша клиника оказывала неотложную помощь пострадавшим. Дежурные врачи позвонили мне и попросили прийти в клинику: поступил журналист с переломом шейного отдела позвоночника и просит, чтоб я его посмотрел, а пока я добираюсь до клиники, они сделают рентгеновские снимки и проведут всю нужную подготовку на случай необходимости оперативного лечения.

Германа я узнал сразу, несмотря на совсем необычную и непривычную для наших встреч обстановку. Мужественный и волевой человек, Герман и на сей раз не изменил себе. Он держался спокойно и, как всегда, был выдержан. Разве чуть растерянная улыбка, которой он встретил меня. И ни слова о случившемся, ни слова о своем состоянии, своей участи.

Осмотр Германа и мое знакомство со спондилограммами подтвердили наличие "взрывного" перелома тела четвертого шейного позвонка со смещением заднего отломка в сторону позвоночного канала на три-три с половиной миллиметра и несвойственной этому виду повреждений позвоночника кифотизацией его на уровне повреждения, вследствие разделения передних отделов тела на несколько мелких отломков. Это привело к снижению высоты в области передней части тела, а, следовательно, и кифотической деформации. Вялый паралич в виде квадриплегии - паралича рук и ног объяснялся и характером повреждения спинного мозга и, несомненно, спинальным шоком. Имелось и сдавление спинного мозга спереди. Оставались неизвестными характер и степень повреждения вещества спинного мозга. Отсутствие всех видов чувствительности свидетельствовало о значительной, массивной компрессии поперечника спинного мозга. Повреждение, аналогичное повреждению у футболиста Володи, но более тяжкое! Ведь нет никакой чувствительности! Полная утрата всех ее видов!

Я не мог предвидеть и предсказать, что в конечном итоге будет с Германом. Повторяю, что в значительной степени это зависит от характера и степени повреждения вещества спинного мозга. Но мои действия, мое вмешательство, которое совершенно необходимо, не должно усугубить, ухудшить состояние спинного мозга, они должны способствовать сохранению и восстановлению всего того, что в состоянии восстановиться! Таким вмешательством может быть только передняя декомпрессия и ни в коем случае не ламинэктомия. Если бы я не владел операцией передней декомпрессии или попал в условия, когда нет возможности ее выполнить, я воздержался бы от оперативного лечения и ни в коем случае при тех условиях, которые травма создала у Германа, не оперировал его, не делал ламинэктомию. Необходимо было бы принять все меры к быстрейшему осуществлению передней декомпрессии, а пока проводить интенсивное медикаментозное, в том числе и дегидратационное лечение.

Герман в операционной под наркозом. Лежит на спине. Под спину вдоль позвоночника до уровня первого грудного позвонка подложен узкий валик высотой до десяти сантиметров. Голова его откинута кзади, а подбородок повернут чуть вправо. За кости черепа моими помощниками наложено скелетное вытяжение, удерживающее голову Германа в заданном положении. А я мою руки. Готовлюсь к операции... Мою и думаю. Добрый друг, хороший человек, нужный людям и обществу, попал в беду. Попал в беду в тех условиях, в которых ему случается бывать почти каждый день, в условиях, столь обычных для него и привычных ему, что ни он, ни все, его знающие, никогда и подумать-то не могли, что в этих обычных для Германа условиях с ним может случиться беда, что он лишится здоровья. До чего же следует им дорожить! От каких только случайностей, связанных порой с мигом, оно зависит!? Жаль Германа, жаль его родных. Трудно оперировать близкого человека. Трудно оперировать друга.

...Края раны в области передней поверхности шеи слева от дыхательного горла и гортани моими помощниками разведены в стороны. Под крючьями, отводящими наружный левый край раны, находятся левая сонная артерия и левые яремные вены, блуждающий нерв и нерв диафрагмы. Каждые десять минут этот край раны будут освобождать от тяги, чтобы дать крови свободно течь по сдавленной сонной артерии и яремной вене, иначе может нарушиться кровоснабжение в левом полушарии головного мозга. Под крючьями правого - срединного края раны находятся гортань, глотка, щитовидная и паращитовидная железы, пищевод, петля возвратного нерва.

Верхним крючком оттягивается кверху верхняя щитовидная артерия, а нижним - нижняя книзу. Вот он - поврежденный позвонок. Около него под связкой темные неправильной формы пятна кровоизлияния. Крови, пропитывающей околопозвоночные ткани, пока немного, она не успела еще распространиться по ним. С момента повреждения прошло неполных четыре часа. Отчетливо снижена высота поврежденного позвонка, не дифференцируются смежные межпозвонковые диски. Вентральный фрагмент своим верхним краем выстоит кпереди, что тоже способствует просматривавшейся на профильной спондилограмме кифотизации позвоночника. Коагулирую электроножом сегментарные сосуды выше и ниже поврежденного позвонка, а также третью пару на его уровне. Эту последнюю на тот случай, если сосуды еще не успели затромбироваться, что обычно бывает под воздействием возникшего повреждения.

Фартукообразно рассекаю переднюю продольную связку на протяжении тел трех позвонков, центральным из которых является поврежденный. Вместо тела позвонка каша из отломков кости, вещества поврежденных межпозвонковых дисков и жидкой крови. Удаляю эту массу марлевыми шариками, костной ложкой, а более крупные - пинцетом. Часть из них удерживается разорванными фиброзными кольцами поврежденных дисков. Чем глубже вхожу в рану, тем более плотным становится костное вещество сломанного тела. Вот и передняя поверхность заднего отломка. Она кровоточит, имеет неровную, бугристую форму, цвета ягоды темной малины.

Пытаюсь удалить этот задний фрагмент целиком. Эго быстрее, менее травматично. Но мои попытки тщетны. Фра! мент подвижен, но не выводится из своего ложа. Осторожно костными кусачками уменьшаю его в размерах, откусывая кусочки костной ткани. Так, постепенно, шаг за шагом, подхожу к его задней границе - задней компактной пластинке. Вот она передо мною - плотная и прочная, ушедшая кзади, в просвет позвоночного канала. Теперь только она внедрена в дуральный мешок и сдавливает спинной мозг.

Тоненьким распатором очень осторожно выделяю ее верхний край, кончиком костного распатора обхожу его сверху и кзади, несколько оттесняя переднюю поверхность дурального мешка. Под защитой этого инструмента тонкими изогнутыми костными кусачками скусываю верхнюю часть пластинки, захватываю края кусачками и подтягиваю кпереди. Хлынувшая из-под нее темноватая жидкая кровь заполнила, залила всю рану. Это позвоночный канал освободился от излившейся в него вследствие повреждения костных сосудов и венозных сплетений, соседствовавших со сломанным позвонком, крови. Ее достаточно много.

Последующее измерение показало, что удалено было около 150 миллилитров. И все это находилось в пространстве между сломанным позвонком и дуральным мешком, распространяясь кверху и книзу от места перелома. Твердая мозговая оболочка темная, в ней видны кровоизлияния. Пульсации мозга не видно. Тонкой иглой прокалываю оболочки мозга, но крови не получаю. Да и гак при тщательном осмотре создается впечатление, что под оболочками скопления крови, во всяком случае значительного, нет. Еще раз тщательно осматриваю рану. Промываю ее теплым солевым физиологическим раствором. Как будто бы все. Можно уходить.

Обнажаю тела позвонков, смежные поврежденному, по их каудальной и краниальной поверхностям, путем снятия замыкательных пластинок, чем и подготавливаю "материнское ложе" для трансплантата, который восполнит дефект сломанного и удаленного мною в процессе передней декомпрессии тела шейного позвонка. Взятый из гребня крыла подвздошной кости саженец по форме соответствует удаленному телу, а по величине чуть выше и уже, и восполняю им дефект удаленного тела. Послойно ушиваю рану. Накладываю повязку. Все.

Так поступил я, когда жизнь свела меня с пациентом, подобным Володе. Конечно, Герман не сразу после операции встал на ноги и пошел. Конечно же, нет! Но признаки улучшения в работе его спинного мозга выявились довольно рано - вскоре после операции. Довольно быстро у него стала опускаться верхняя граница чувствительности.

Чувствительность восстанавливалась неравномерно - отдельные виды ее опережали друг друга, а отдельные отставали. Вот он стал чувствовать укол иголки ниже пупка, а ощущения прикосновения в этом же месте нет. Не замечает он и разницу между моей ладонью и металлическим ключом от дверного замка - потеря тактильной и температурной чувствительности. На пятнадцатый день утром Герман порадовал меня "миганием" пальцев правой стопы, а вскоре такие же чуть заметные движения появились и слева.

К концу третьей после операции недели восстановилось мочеиспускание. Это была уже серьезная заявка на будущее благополучие! И так день ото дня состояние Германа улучшалось. Утраченные функции спинного мозга постепенно восстанавливались и возвращали к жизни части его тела.

На девяносто шестой день после операции Герман ушел из клиники. Не выписался, а ушел на своих ногах. К концу года он настолько поправился, что вернулся к своей профессиональной работе.

Как бы сделать так, чтобы как можно больше моих коллег, имеющих хоть какое-то касательство к позвоночнику и его болезням, узнали о судьбах Володи и Германа? Тогда бы - я уверен в этом - и ламинэктомия и передняя декомпрессия заняли положенное каждой из них место в лечении моих пациентов.